申報(bào)條件
青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病（簡(jiǎn)稱“門特病”）的申報(bào)條件分為基礎(chǔ)資質(zhì)和病種特定標(biāo)準(zhǔn)兩部分。2025年玉樹地區(qū)門特病申報(bào)需滿足參保資格、材料準(zhǔn)備及流程要求，覆蓋30余種病種，其中高血壓、惡性腫瘤等常見病種需提供臨床確診資料及并發(fā)癥證明。
一、基礎(chǔ)申報(bào)條件
參保資格
參保人需為海西州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。材料清單
- 有效身份證件原件及復(fù)印件
- 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定表》（可通過醫(yī)保局官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取）
- 病種對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)診斷證明、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等）
辦理方式
- 省內(nèi)就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)應(yīng)科室直接提交材料，通過后即時(shí)生效。
- 省外就醫(yī)：需將材料郵寄至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，2個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
二、病種分類及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
（一）重大疾病類
| 病種 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 所需材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理組織學(xué)或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)確診報(bào)告；無法病理檢查者需影像學(xué)+腫瘤標(biāo)志物報(bào)告 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查單、住院病歷摘要 |
| 血友病 | 凝血因子（Ⅷ或Ⅸ）降低的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告 | 凝血因子檢查單、門診或住院病歷 |
（二）慢性病類
| 病種 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 所需材料 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 非藥物狀態(tài)下血壓≥140/90mmHg + 心臟、腎臟、腦或眼底靶器官損害證據(jù) | 血壓測(cè)量記錄、心電圖/腎功能/眼底檢查報(bào)告、長期病歷 |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L 或糖化血紅蛋白≥6.5%，伴并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎?。?/td> | 血糖檢測(cè)報(bào)告、并發(fā)癥相關(guān)檢查單（如眼底照相、尿蛋白） |
三、辦理流程與注意事項(xiàng)
申請(qǐng)途徑
- 線上：通過青海醫(yī)保APP提交電子材料，系統(tǒng)自動(dòng)匹配病種編碼。
- 線下：攜帶材料至玉樹州醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/span>。
時(shí)效性
- 省內(nèi)就醫(yī)：材料齊全可當(dāng)場(chǎng)完成認(rèn)定，待遇即時(shí)生效。
- 省外就醫(yī)：需2個(gè)工作日審核，可通過短信或APP查詢進(jìn)度。
特殊規(guī)定
- 長期異地居住者需先辦理異地就醫(yī)備案，方可享受門特病待遇。
- 精神病、結(jié)核病等需在?？?/span>醫(yī)院鑒定，普通醫(yī)院無法直接認(rèn)定。
四、政策支持與監(jiān)督
- 簡(jiǎn)化流程
取消《門診特殊病醫(yī)療證》實(shí)體證件，待遇資格以醫(yī)保系統(tǒng)標(biāo)識(shí)為準(zhǔn)。 - 監(jiān)督渠道
玉樹州醫(yī)保監(jiān)督電話：0977-8900523，可舉報(bào)虛假材料或流程違規(guī)。
2025年玉樹門特病申報(bào)以“材料簡(jiǎn)化、流程透明、病種覆蓋廣”為核心特點(diǎn)，參保人需根據(jù)自身病種準(zhǔn)備醫(yī)學(xué)證明，通過線上線下雙通道快速辦理。政策重點(diǎn)在于保障慢性病與重大疾病的長期用藥需求，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金使用的規(guī)范性，確保患者權(quán)益與醫(yī)療資源合理分配。