隨時受理，每月1-20日集中受理
2025年山西太原特殊病種（門診慢特?。┥暾垥r間延續(xù)既有政策，分為隨時受理和每月集中受理兩種方式。非定額門診慢特?。ㄈ鐞盒阅[瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等）可隨時申請，通過后即時享受待遇；定額門診慢特病則需在每月1日至20日提交申請，審核通過后次月起享受相關(guān)待遇，每月21日之后提交的將自動進入下一周期認定流程。所有申請均需攜帶相關(guān)病歷資料，到定點醫(yī)院醫(yī)保部門辦理。
一、特殊病種申請基本條件與材料
申請對象
參加太原市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，患有46種全省統(tǒng)一門診慢特病范圍內(nèi)疾病，且符合準入標準者，均可申請。病種包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓（極高危）、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等。申請材料
- 本人有效身份證件（身份證或社?？ǎ┰皬?fù)印件；
- 與申請病種相關(guān)的近兩年住院病歷或門診病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院病案專用章）；
- 相關(guān)檢查化驗報告、病理報告、診斷證明等；
- 《太原市基本醫(yī)療保險門診慢特病種待遇認定申請表》（可在認定醫(yī)院領(lǐng)取或填寫）。
認定醫(yī)院
太原市統(tǒng)一指定多家二級及以上定點醫(yī)院作為門診慢特病認定機構(gòu)，參保人可根據(jù)自身情況就近選擇。醫(yī)院名單由市醫(yī)保中心定期更新，包括山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、山西省人民醫(yī)院、太原市中心醫(yī)院等。
二、申請流程與時間節(jié)點
非定額門診慢特?。磿r受理病種）
- 申請時間：全年隨時受理。
- 流程：持上述材料到認定醫(yī)院醫(yī)保部門申請→責(zé)任醫(yī)師審核→簽署認定意見→醫(yī)院醫(yī)保部門錄入信息→發(fā)放《門診慢特病待遇手冊》→即時享受待遇。
- 適合病種：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的病種。
定額門診慢特?。ㄔ露燃惺芾聿》N）
- 申請時間：每月1日至20日（工作日）。
- 流程：提交材料→醫(yī)院醫(yī)保部門初審→責(zé)任醫(yī)師認定→院內(nèi)專家組復(fù)核（21-25日）→審核通過后次月1日起享受待遇→發(fā)放《門診慢特病待遇手冊》。
- 適合病種：糖尿病、高血壓（極高危）、冠心病、慢性心力衰竭等需定期評估的病種。
- 補交與延期：每月21日后提交的材料，將順延至下一認定周期。
特殊人群申請方式
- 異地安置、70歲以上及行動不便人員：可由家屬代辦，通過“山西醫(yī)保”微信公眾號等線上渠道提交初審材料，再到現(xiàn)場補交紙質(zhì)資料。
- 在校大學(xué)生：部分高校設(shè)有專門醫(yī)保服務(wù)窗口，可按校醫(yī)院指引統(tǒng)一辦理。
病種類型 | 申請時間 | 待遇享受時間 | 主要病種舉例 |
|---|---|---|---|
非定額慢特病 | 隨時受理 | 即時享受 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析 |
定額慢特病 | 每月1-20日 | 次月1日起享受 | 糖尿病、高血壓（極高危）、冠心病 |
特殊人群 | 線上預(yù)審+現(xiàn)場補交 | 按類型即時或次月 | 異地安置、高齡、行動不便、大學(xué)生 |
三、待遇標準與政策要點
2025年待遇調(diào)整
自2025年1月1日起，太原市門診慢特病不設(shè)起付標準，乙類項目先行自付比例按住院政策執(zhí)行，符合規(guī)定的醫(yī)療費用由居民基本醫(yī)?；鹬Ц?0%，職工醫(yī)保支付比例按原規(guī)定執(zhí)行。部分特殊藥品（如抗腫瘤靶向藥）需單獨申請?zhí)厮幋觥?辦結(jié)時限與監(jiān)督管理
- 辦結(jié)時限：門診慢特病從受理到辦結(jié)不超過20個工作日，即時受理病種盡量當(dāng)日辦結(jié)。
- 待遇核查：市醫(yī)保中心定期按病種抽查5%比例進行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)不符合條件者將暫停待遇并追回醫(yī)?；稹?
- 年度動態(tài)管理：部分病種需年度復(fù)核，未按期復(fù)核者將暫停待遇。
跨省與異地就醫(yī)
已辦理異地就醫(yī)備案的太原參保人員，可在就醫(yī)地開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)院持卡直接結(jié)算。目前支持惡性腫瘤、尿毒癥透析等五種病種跨省直接結(jié)算。
項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付標準 | 0元 | 0元 |
支付比例 | 按原規(guī)定執(zhí)行 | 70% |
乙類先行自付 | 按住院政策 | 按住院政策 |
辦結(jié)時限 | ≤20個工作日 | ≤20個工作日 |
特藥待遇 | 需單獨申請 | 需單獨申請 |
2025年山西太原特殊病種申請時間已明確為“隨時受理”與“每月1-20日集中受理”雙軌制，非定額病種可即時申請、即時享受，定額病種按月度集中審批、次月生效。申請材料齊全、流程規(guī)范，待遇標準進一步提高，不設(shè)起付線，切實減輕患者負擔(dān)。參保人員應(yīng)根據(jù)所患疾病類型，合理選擇申請時間，及時準備相關(guān)病歷資料，以便順利享受醫(yī)保門診慢特病待遇。