14種病種，職工最高報(bào)銷98%，居民最高90%，年度支付上限31萬元。
2025年江西鷹潭特殊門診（即門診慢特?。┥暾?qǐng)條件主要涵蓋病種范圍、參保身份、醫(yī)學(xué)證明、定點(diǎn)醫(yī)院選擇及審批流程等方面，符合條件的參保人員可按規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇。
一、申請(qǐng)條件
病種范圍 納入門診慢特病管理的病種共有14種，包括：惡性腫瘤的放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療、精神病、血友病、高血壓病、糖尿病、慢性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫、心肌梗塞、腦血管意外后遺癥偏癱。參保人員所患疾病必須在此目錄范圍內(nèi)，方可提出申請(qǐng)。
參保身份 申請(qǐng)人須為鷹潭市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。非參保人員或參保狀態(tài)異常者無法申請(qǐng)門診慢特病待遇。
醫(yī)學(xué)證明 需提供符合江西省門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料，一般包括：出院小結(jié)、疾病診斷證明書、門診病歷以及相關(guān)檢查報(bào)告等。材料需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并真實(shí)反映患者病情及診療過程。
定點(diǎn)醫(yī)院選擇 申請(qǐng)人需從鷹潭市門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中自愿選擇一家作為定點(diǎn)醫(yī)院（精神病患者可額外選擇一家）。選定后一年內(nèi)原則上不得變更，如需變更，須在每年12月向參保地醫(yī)保局提出申請(qǐng)。
二、申請(qǐng)流程
申請(qǐng)方式 申請(qǐng)人可選擇以下兩種方式之一辦理：
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理：填寫《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由認(rèn)定專家填寫審批意見并簽名，醫(yī)院醫(yī)保管理部門復(fù)核并蓋章，線上備案后即可享受待遇。
- 醫(yī)保經(jīng)辦大廳辦理：攜帶相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦大廳，填寫申請(qǐng)表，待審核通過后享受待遇。
所需材料 無論哪種方式，均需準(zhǔn)備以下材料：
- 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 出院小結(jié)或疾病診斷證明書與門診病歷
- 相關(guān)檢查報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料
審批與備案 提交材料后，由定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦部門進(jìn)行審核。符合條件的，由醫(yī)院進(jìn)行線上備案并經(jīng)醫(yī)保中心審核，或由醫(yī)保經(jīng)辦大廳直接審批備案。審批通過后，即可按規(guī)定享受門診慢特病醫(yī)保待遇。
三、待遇與結(jié)算
報(bào)銷比例 不同參保類型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，報(bào)銷比例有所差異，具體如下：
參保類型一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保
98%
95%
90%
居民醫(yī)保
90%
80%
60%
年度支付上限門診慢特病費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，年度內(nèi)最高支付限額為31萬元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付6萬元，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付25萬元。
費(fèi)用結(jié)算
- 本地就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，后憑門診發(fā)票、用藥清單、處方、病歷等材料到參保地醫(yī)保局按規(guī)定報(bào)銷。
用藥管理 處方用藥須符合《鷹潭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病種藥品及診療項(xiàng)目目錄》，每次處方藥量不超過30天，西藥與中成藥累計(jì)不超過5種。超出目錄范圍費(fèi)用自理。
多個(gè)病種申請(qǐng) 參保人員同時(shí)患有多個(gè)慢性病的，最多可申請(qǐng)辦理兩個(gè)門診特殊慢性病種。
鷹潭市2025年門診慢特病政策全面規(guī)范了病種目錄、申請(qǐng)條件、待遇標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算流程，切實(shí)保障參?；颊吆侠碛盟幣c就醫(yī)需求，有效減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為全市慢特病患者提供了穩(wěn)定、可及的醫(yī)保支持。