85個(gè)病種、職工醫(yī)保75%、居民醫(yī)保60%
2025年四川瀘州門診慢特病申請(qǐng)條件主要面向?yàn)o州市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，涵蓋85個(gè)病種，其中門診慢性病45種、門診特殊疾病40種。申請(qǐng)人需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)病歷資料，經(jīng)至少2名副主任醫(yī)師認(rèn)定通過(guò)后，方可享受相應(yīng)待遇。報(bào)銷比例方面，職工醫(yī)保門診慢性病為75%，居民醫(yī)保門診慢性病為60%，門診特殊疾病參照住院管理。年度支付限額按病種和參保類型細(xì)分，門診慢性病無(wú)起付線，門診特殊疾病每年設(shè)600元起付線。多病種可疊加申請(qǐng)，待遇計(jì)算規(guī)則明確。
一、保障對(duì)象與病種范圍
保障對(duì)象
- 瀘州市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，且處于醫(yī)保待遇享受期內(nèi)。
- 省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)人員，已在異地認(rèn)定的門診慢特病病種結(jié)果互認(rèn)。
- 市內(nèi)跨制度轉(zhuǎn)移（職工轉(zhuǎn)居民或居民轉(zhuǎn)職工）人員，待遇連續(xù)享受，支付限額就高計(jì)算。
病種范圍
- 門診慢性病：45種，如冠心病、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、抑郁癥等。
- 門診特殊疾病：40種，如精神分裂癥、重癥肌無(wú)力、慢性腎臟病、克羅恩病、系統(tǒng)性硬化癥等。
- 病種目錄與四川省統(tǒng)一規(guī)定一致，動(dòng)態(tài)調(diào)整。
類別 | 病種數(shù)量 | 主要病種舉例 |
|---|---|---|
門診慢性病 | 45種 | 冠心病、帕金森病、肝硬化、抑郁癥 |
門診特殊疾病 | 40種 | 精神分裂癥、重癥肌無(wú)力、慢性腎臟病 |
二、申請(qǐng)條件與認(rèn)定流程
申請(qǐng)條件
- 參保人需提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>。
- 填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 提交二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料、檢查報(bào)告、診斷證明等，符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》。
認(rèn)定流程
- 申請(qǐng)人向二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
- 由至少2名相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師進(jìn)行資格確認(rèn)。
- 認(rèn)定通過(guò)后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳《門診慢特病資格確認(rèn)備案表》至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 門診慢性病從認(rèn)定次月起享受待遇，門診特殊疾病從認(rèn)定之日（或出院之日）起享受。
環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 |
|---|---|
申請(qǐng)材料 | 醫(yī)保憑證/身份證/社?？?、申請(qǐng)表、病歷資料、診斷證明等 |
認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
認(rèn)定專家 | 至少2名相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師 |
待遇享受時(shí)間 | 門診慢性?。捍卧缕?；門診特殊疾?。赫J(rèn)定日或出院日起 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保門診慢性病：75%。
- 居民醫(yī)保門診慢性病：60%。
- 門診特殊疾病：參照住院管理，報(bào)銷比例與住院一致。
- 單行支付藥品：不納入門診慢特病費(fèi)用，職工醫(yī)保報(bào)銷70%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%，部分藥品直接報(bào)銷75%。
年度支付限額
- 門診慢性病：按病種和參保類型設(shè)置限額，如冠心病職工醫(yī)保（統(tǒng)賬結(jié)合）3600元、居民醫(yī)保2520元；其他多數(shù)病種職工醫(yī)保2400元、居民醫(yī)保1680元。
- 門診特殊疾病：部分病種職工醫(yī)保1.2萬(wàn)元、居民醫(yī)保1萬(wàn)元；其余病種費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
- 多病種疊加：每增加一個(gè)病種，年度支付限額增加200元，最多增加800元。
起付線
- 門診慢性病：無(wú)起付線。
- 門診特殊疾病：每年600元起付線。
類別 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額舉例 | 起付線 |
|---|---|---|---|
門診慢性病 | 職工75%，居民60% | 冠心?。郝毠?600元，居民2520元 | 無(wú) |
門診特殊疾病 | 參照住院管理 | 部分病種：職工1.2萬(wàn)元，居民1萬(wàn)元 | 600元/年 |
單行支付藥品 | 職工70%，居民60%（部分75%） | 不適用 | 無(wú) |
- 就醫(yī)與結(jié)算
- 就醫(yī)機(jī)構(gòu)：一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、透析中心）。
- 結(jié)算方式：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，超過(guò)限額部分由個(gè)人承擔(dān)。
- 限額使用：當(dāng)年有效，不可結(jié)轉(zhuǎn)次年，需合理診療、合理用藥。
2025年四川瀘州門診慢特病政策通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化認(rèn)定流程、明確支付規(guī)則，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障公平高效。申請(qǐng)人需滿足參保身份、病種目錄、醫(yī)學(xué)認(rèn)定等條件，待遇享受與病種類型、參保類別、就醫(yī)行為緊密掛鉤，體現(xiàn)了政策的普惠性與精準(zhǔn)性。