46種病種統(tǒng)一執(zhí)行，申報時限不超過20個工作日。

2025年山西大同門診特殊病種申報條件已全面統(tǒng)一，執(zhí)行山西省46種門診慢特病病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，申報需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查檢驗報告等材料，由定點醫(yī)院鑒定委員會審核，辦理時限不超過20個工作日，部分病種可隨時受理、即時辦結(jié)，待遇標(biāo)準(zhǔn)逐步與全省接軌。

一、申報條件及流程

1. 申報對象

• 參保人員：參加大同市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，符合46種門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)均可申報。
• 異地人員：異地定居患者可申報全部病種，非異地定居患者限惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑三種。

2. 申報材料

• 基本材料：
  • 住院病案復(fù)印件或門診病歷原件；
  • 輔助檢查報告（如病理、影像、化驗等）；
  • 有效身份證件（身份證、社保卡或醫(yī)保電子憑證）。
• 特殊材料：部分病種需二級及以上醫(yī)院診斷證明及相關(guān)?？茩z查報告（如惡性腫瘤需病理報告，尿毒癥需透析記錄等）。
• 申請表格：填寫《山西省大同市門診慢特病（大額疾?。┐稣J(rèn)定申請表》，由責(zé)任醫(yī)師簽字、定點醫(yī)院醫(yī)保管理部門蓋章。

3. 申報流程

• 本地申報：
  1. 攜帶材料至二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保管理部門申請；
  2. 醫(yī)院鑒定委員會根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)審核；
  3. 符合條件者由責(zé)任醫(yī)師填寫申請表，醫(yī)院上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)；
  4. 醫(yī)保部門委托第三方復(fù)核，通過后生效。
• 異地申報：
  1. 選擇二級及以上異地醫(yī)院，由主治醫(yī)師鑒定；
  2. 填寫申請表，需異地醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師簽字、醫(yī)保管理部門蓋章；
  3. 提交大同市醫(yī)保部門審核。
• 時限：一般不超過20個工作日，惡性腫瘤、尿毒癥透析等病種可隨時受理、即時辦結(jié)。

二、病種范圍及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

1. 門診特殊疾?。?2種）

包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾病等，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，需提供明確診斷證明及持續(xù)治療記錄。

2. 門診慢性?。?4種）

包括糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，需提供長期診療記錄及并發(fā)癥證明。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)及支付規(guī)則

1. 支付比例

• 居民醫(yī)保：不設(shè)起付線，乙類項目按住院政策先行自付，符合規(guī)定的費用按醫(yī)院等級支付：
  • 二級乙等及以下：2025年支付80%；
  • 三級乙等及二級甲等：2025年支付70%；
  • 三級甲等：2025年支付65%。
• 職工醫(yī)保：參照居民醫(yī)保執(zhí)行，支付比例略高。

2. 支付限額

• 門診特殊疾病：參照住院管理，不設(shè)年度限額，按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行。
• 門診慢性病：按病種設(shè)置季度支付限額，多病種可疊加（最高病種限額+其他病種50%）。

3. 互斥病種

部分病種不可同時享受待遇，如尿毒癥透析與器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化與病毒性肝炎等。

大同市門診特殊病種申報政策權(quán)威規(guī)范，流程透明高效，切實減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員應(yīng)備齊材料、及時申報，確保待遇順利享受。