38種疾病納入門診慢特病保障范圍，參保人員年度起付線為1200元，報銷比例70%-90%
2025年浙江舟山門診慢特病申請需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷資質(zhì)及材料完整性要求，參保人需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請并經(jīng)醫(yī)保部門審核通過，享受相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇。
（一）參保資格與繳費(fèi)要求
參保狀態(tài)：需參加舟山市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個月；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在集中參保期內(nèi)完成繳費(fèi)。
特殊群體優(yōu)待：低保對象、特困人員、優(yōu)撫對象等可免除起付線，報銷比例提高5%-10%。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種：涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥等38類疾病，具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)由《舟山市門診慢特病目錄（2025版）》規(guī)定。
診斷資質(zhì)：需由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副高級以上醫(yī)師出具診斷證明，部分病種需提供病理報告、影像學(xué)檢查等客觀依據(jù)。
復(fù)核機(jī)制：醫(yī)保部門隨機(jī)抽取10%的申請病例進(jìn)行專家復(fù)核，不符合標(biāo)準(zhǔn)的駁回率控制在5%以內(nèi)。
（三）申請材料與流程
必備材料：
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證或社保卡復(fù)印件 診斷證明 醫(yī)院蓋章的病歷、檢查報告及診斷書 參保憑證 近3個月醫(yī)保繳費(fèi)記錄 申請表 填寫《門診慢特病待遇申請表》并簽字 辦理渠道：
線上：通過“浙里辦”APP提交電子材料，3個工作日內(nèi)反饋審核結(jié)果。
線下：就近至醫(yī)保服務(wù)窗口遞交紙質(zhì)材料，5個工作日內(nèi)完成審批。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
報銷比例：職工醫(yī)保在職人員報銷85%，退休人員報銷90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷70%（特殊群體提高至80%）。
年度限額：不同病種設(shè)置差異化限額，如慢性腎功能衰竭年度最高報銷15萬元，高血壓年度最高報銷1.2萬元。
結(jié)算流程：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動按病種和參保類型計算報銷金額，無需墊付。
政策通過精細(xì)化病種管理與動態(tài)審核機(jī)制，既保障參保人權(quán)益，又防范基金濫用風(fēng)險。建議符合條件的參保人及時申請，并關(guān)注年度政策調(diào)整以優(yōu)化待遇享受。