36種重大疾病及部分慢性病納入覆蓋范圍
根據(jù)2025年廣西河池市最新醫(yī)保政策，特殊病種申報需滿足戶籍或居住證明、明確診斷結(jié)論、治療必要性證明三項核心條件，且病種范圍嚴格限定于《河池市基本醫(yī)療保險特殊病種目錄》（2025版）所列疾病。申報材料需經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)蓋章確認，并通過醫(yī)保局年度集中審核。
一、申報基本條件
身份與戶籍要求
申請人需為河池市戶籍居民或持有有效居住證滿1年以上
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并正常繳費
病種與診斷標準
疾病類型屬于《目錄》中規(guī)定的36種重大疾病（如癌癥、器官移植術(shù)后抗排異治療）及28種慢性病（如糖尿病并發(fā)癥、終末期腎病）
需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病理報告、影像學檢查報告或?？?/span>醫(yī)生診斷證明，且診斷結(jié)論需符合《目錄》明確的病期或功能障礙等級
治療必要性證明
提交近6個月內(nèi)由主治醫(yī)師填寫的《特殊病種治療必要性評估表》
需包含長期用藥清單、檢查頻次計劃及費用預估
二、申報材料清單
| 材料類型 | 具體要求 | 缺失后果 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 戶口簿/居住證原件及復印件 | 直接駁回申請 |
| 醫(yī)學證明文件 | 住院病歷、門診病歷、檢查報告（需醫(yī)院公章） | 退回補充，延誤審核周期 |
| 特殊病種認定表 | 醫(yī)保局指定模板，由就診醫(yī)院?？?/span>醫(yī)生填寫并蓋章 | 材料不完整終止流程 |
| 費用明細 | 近12個月與申報病種相關(guān)的醫(yī)療費用發(fā)票及明細 | 影響待遇支付額度 |
三、審核與待遇標準
審核流程
初審階段：社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務站核驗材料真實性（5個工作日內(nèi)）
復審階段：河池市醫(yī)保局組織專家進行病種合規(guī)性評審（15個工作日內(nèi)）
公示與生效：通過名單在政府官網(wǎng)公示7日，無異議后次月起享受待遇
待遇支付規(guī)則
門診治療：按病種分檔支付，年度報銷限額3萬-15萬元（如惡性化療限額8萬，尿毒癥透析限額12萬）
住院治療：不設起付線，政策范圍內(nèi)費用按**85%-95%**比例報銷
四、動態(tài)管理與監(jiān)督機制
通過審核的參保人需每年提交復查診斷證明以維持資格，若病情顯著改善或轉(zhuǎn)為普通病種，醫(yī)保局有權(quán)終止特殊待遇。對弄虛作假者，將追回已報銷費用并納入醫(yī)保失信名單，3年內(nèi)不得重新申報。
該政策通過病種目錄動態(tài)調(diào)整、分級審核、費用智能監(jiān)控三大機制保障公平性，建議申請人通過“廣西醫(yī)保服務平臺”APP在線提交預審材料，或咨詢河池市醫(yī)保局服務熱線（0778-12393）。