2025年廣東清遠門特政策覆蓋30類慢性病及重大疾病，符合條件的參保人可享受年度最高報銷限額達12萬元。
2025年廣東清遠門特（門診特定病種）領取條件主要面向患有慢性病或重大疾病的參保人群，需滿足疾病診斷、參保狀態(tài)及材料提交等要求。參保人需攜帶有效證件、診斷證明及相關醫(yī)療記錄到指定機構辦理，通過審核后可按比例報銷門診費用，部分病種年度報銷上限可達12萬元。
（一）申請條件
病種范圍
納入門特的病種包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭、器官移植術后抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、嚴重精神障礙等30類疾病。具體病種清單需以清遠市醫(yī)療保障局最新公布為準。參保要求
參保人需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險滿6個月且處于正常參保狀態(tài)，中斷繳費后補繳的不追溯待遇。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。診斷證明
需提供二級甲等及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、近期檢查報告（如病理報告、影像學檢查）及門診或住院病歷復印件，證明病情符合準入標準。
（二）辦理流程
材料準備
- 參保人身份證及社?？ㄔc復印件；
- 近6個月內(nèi)的疾病診斷證明及醫(yī)療記錄；
- 《清遠市基本醫(yī)療保險門特待遇申請表》（醫(yī)院或醫(yī)保局領取）。
提交申請
可通過線下或線上兩種方式：- 線下：攜帶材料到定點醫(yī)療機構醫(yī)?？苹虍?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦窗口提交；
- 線上：登錄“粵省事”小程序，進入醫(yī)保服務模塊提交電子材料。
審核與確認
醫(yī)保部門在收到材料后10個工作日內(nèi)完成審核，審核通過后即時生效，參保人可憑社?？ㄔ诙c醫(yī)院直接結算門特費用。
（三）報銷標準
報銷比例
- 在職職工：三級醫(yī)院報銷85%，二級及以下醫(yī)院90%；
- 城鄉(xiāng)居民：三級醫(yī)院報銷60%，二級及以下醫(yī)院70%。
年度限額
根據(jù)病種不同設定報銷上限，如惡性腫瘤門診治療限額12萬元/年，高血壓并發(fā)癥限額8000元/年。結算方式
- 直接結算：在定點醫(yī)院就醫(yī)時，僅需支付個人承擔部分；
- 手工報銷：異地非直接結算醫(yī)院需保留票據(jù)，于次年3月底前提交至參保地醫(yī)保局。
| 病種類別 | 報銷比例 | 年度限額（元） | 適用醫(yī)院等級 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 85%-90% | 120,000 | 二級及以上 |
| 慢性腎衰竭透析 | 85% | 100,000 | 三級 |
| 冠心病支架植入術后 | 80% | 50,000 | 二級及以上 |
清遠門特政策通過分類管理與動態(tài)調(diào)整，有效減輕參保人長期門診醫(yī)療負擔。參保人需注意及時申請并定期復查更新病情資料，確保待遇持續(xù)有效。異地就醫(yī)或新發(fā)病種需主動辦理補充備案，避免影響報銷權益。