需《貴州省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、身份證明、病歷資料及病種相關(guān)檢查報(bào)告
申請(qǐng)2025年貴州黔西南門診特病需準(zhǔn)備基礎(chǔ)材料與病種專項(xiàng)材料，特殊情形需補(bǔ)充對(duì)應(yīng)證明。基礎(chǔ)材料為通用必備項(xiàng)，專項(xiàng)材料因病種差異有所不同，部分情況可通過“容缺受理”政策簡化流程。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保證明
- 本人辦理：身份證原件及復(fù)印件（正反面）、醫(yī)保電子憑證或社保卡（確保激活并正常繳費(fèi)）。
- 未成年人：戶口簿原件及復(fù)印件（含監(jiān)護(hù)人信息）、出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件。
申請(qǐng)表
- 填寫《貴州省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，需經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
- 獲取方式：可通過貴州省醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載PDF/Word版本，或到醫(yī)院醫(yī)保窗口、政務(wù)服務(wù)大廳領(lǐng)取紙質(zhì)版。
二、病種專項(xiàng)材料
根據(jù)申請(qǐng)病種提供近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明及檢查報(bào)告，具體要求如下：
| 病種類型 | 必需材料 | 特殊說明 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告（3次非同日）、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測單 | 合并心/腎/眼并發(fā)癥需提供對(duì)應(yīng)器官功能檢查報(bào)告（如眼底造影、尿微量白蛋白） |
| 高血壓（3期） | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告（含不同日3次測量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能指標(biāo)） | 需明確標(biāo)注“高血壓3期”診斷，并發(fā)癥材料需由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師簽字確認(rèn) |
| 惡性腫瘤 | 病理檢查報(bào)告（首選）或CT/MRI影像學(xué)報(bào)告、腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果 | 無病理報(bào)告者需提供三級(jí)醫(yī)院臨床會(huì)診意見（可通過門診慢特病專席申請(qǐng)專家聯(lián)動(dòng)） |
| 慢性腎臟病透析 | 腎功能衰竭診斷證明、透析記錄單（近3個(gè)月）、電解質(zhì)檢查報(bào)告 | 職工醫(yī)?；颊咝桀~外提供透析治療醫(yī)院等級(jí)證明（取消起付線政策適用） |
| 苯丙酮尿癥 | 血苯丙氨酸濃度檢測報(bào)告（≥120μmol/L）、基因檢測報(bào)告（新增要求） | 18歲以下患者需提供監(jiān)護(hù)人承諾書，保障范圍含特殊治療食品處方 |
三、特殊情形補(bǔ)充材料
異地就醫(yī)
- 需提前辦理異地就醫(yī)備案（通過“貴州醫(yī)?！盇PP或政務(wù)服務(wù)大廳提交），備案時(shí)選擇“門診慢特病”類型，并提供就醫(yī)地居住證或居住證明復(fù)印件。
- 已辦理備案者可直接在備案地二級(jí)以上醫(yī)院提交申請(qǐng)材料，無需返回參保地。
委托代辦
- 受托人需提供本人身份證原件及復(fù)印件、經(jīng)公證的《代辦委托書》（注明委托事項(xiàng)及權(quán)限）。
- 老年人、行動(dòng)不便者可由門診慢特病專席（熱線0859-3644615）協(xié)助全程代辦，無需額外證明。
容缺受理情形
- 材料存在微小瑕疵（如復(fù)印件未注明“與原件一致”）可先行提交，5個(gè)工作日內(nèi)通過線上渠道補(bǔ)正（如貴州醫(yī)保APP上傳掃描件）。
- 系統(tǒng)錄入錯(cuò)誤等問題由專席直接對(duì)接后臺(tái)修正，無需申請(qǐng)人重復(fù)跑腿。
四、材料注意事項(xiàng)
- 時(shí)效性：檢查報(bào)告、診斷證明需為申請(qǐng)前6個(gè)月內(nèi)出具，過期需重新檢查；苯丙酮尿癥、地中海貧血等病種基因檢測報(bào)告長期有效。
- 格式要求：復(fù)印件需清晰標(biāo)注“與原件核對(duì)無異”并簽名，電子材料需帶有醫(yī)院電子簽章（如PDF格式檢驗(yàn)報(bào)告）。
- 咨詢渠道：可撥打0859-3644615專席熱線查詢材料清單，或通過“貴州醫(yī)保”微信公眾號(hào)下載《2025年慢特病材料自查表》。
申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，審核周期為15個(gè)工作日（急重癥如惡性腫瘤可走綠色通道，3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)）。通過后可在線下載電子醫(yī)療證，憑碼在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門診費(fèi)用。