病種覆蓋43類，職工/居民報(bào)銷比例最高95%
2025年湖南張家界特殊病種申請(qǐng)條件涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異等43類疾病 ，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)85%-95%，居民醫(yī)保70%-90%。需通過(guò)二級(jí)以上醫(yī)院診斷并經(jīng)專家評(píng)審動(dòng)態(tài)管理 。
一、病種范圍
- 1.常見(jiàn)病種惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、冠心病精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病等43類
- 2.特殊病種苯丙酮尿癥（0-14歲）、兒童腦癱康復(fù)治療塵肺病、晚期血吸蟲病、普瑞德威利綜合癥
| 病種類型 | 年度支付限額 | 起付線 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤（放化療） | 職工10萬(wàn)/居民8萬(wàn) | 無(wú) |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 職工5000元/居民3000元 | 居民200元 |
| 器官移植抗排異 | 職工5萬(wàn)/居民4萬(wàn) | 無(wú) |
二、申請(qǐng)條件
- 疾病診斷需符合《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》
- 部分病種需提供2年以上連貫診療記錄（如慢性支氣管炎）
1. 職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保且足額繳費(fèi) 參保要求
2.病情標(biāo)準(zhǔn)
3. 苯丙酮尿癥僅限0-14歲 年齡限制
三、申請(qǐng)材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證/戶口本、醫(yī)?？?、1寸照片2張 |
| 醫(yī)療證明 | 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、出院記錄、檢查報(bào)告（需科室主任簽字） |
| 特殊病種附加材料 | 慢性支氣管炎：2年診療記錄（含1次住院+2次門診） |
四、辦理流程
1. 定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師填寫《特殊病種審批表》 醫(yī)院初診
2. 每月1-10日提交材料至市醫(yī)保局，由專家委員會(huì)審核（7個(gè)工作日出結(jié)果） 專家評(píng)審
3. 每年復(fù)審一次，未產(chǎn)生費(fèi)用可申請(qǐng)變更病種 動(dòng)態(tài)管理
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類型 | 報(bào)銷比例 | 支付方式 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85%-95% | 按月管理，住院期間暫停待遇 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70%-90% | 年度限額，部分病種可疊加 |
示例：
糖尿病患者月均藥費(fèi)280元，限額150元/月，年累計(jì)≤1800元，報(bào)銷70%后實(shí)付130元/月
2025年政策優(yōu)化后，張家界特殊病種覆蓋更廣，職工醫(yī)保報(bào)銷比例提升至90%（如惡性腫瘤），居民醫(yī)保達(dá)70%-85%，且支持線上申請(qǐng)（湘醫(yī)保小程序），簡(jiǎn)化流程 。患者需定期復(fù)診并保留診療記錄以維持待遇資格。