33大類47小類病種，無(wú)起付線，高檔繳費(fèi)報(bào)銷90%
2025年西藏阿里門診特病申報(bào)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、材料完整三大核心條件，具體包括參保類型、病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、材料清單及辦理流程等要求。
一、參保與繳費(fèi)要求
參保類型
需正常參加西藏阿里地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
繳費(fèi)檔次
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分高檔（400元/年） 和低檔（300元/年），門診特病報(bào)銷比例與繳費(fèi)檔次掛鉤，高檔90%，低檔60%。
二、病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
覆蓋33大類47小類，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)、精神類疾?。ň穹至寻Y、抑郁癥等）、糖尿病及并發(fā)癥、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病、艾滋病抗病毒治療等。
準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，明確診斷疾病名稱與申請(qǐng)病種一致，并附相關(guān)檢查報(bào)告（如糖尿病需近3個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白報(bào)告；腫瘤需病理報(bào)告等）。
三、申報(bào)材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證原件及復(fù)印件、社保卡/醫(yī)保電子憑證、近期1寸免冠彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）。 |
| 診斷證明 | 醫(yī)院蓋章的疾病確診證明（注明得病時(shí)間、診斷結(jié)果），需副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具。 |
| 病歷資料 | 近6個(gè)月門診/住院病歷（醫(yī)院蓋章）、出院小結(jié)（若住院）、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如病理報(bào)告、血糖監(jiān)測(cè)記錄等）。 |
| 申請(qǐng)表 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)保局官網(wǎng)下載或醫(yī)院窗口領(lǐng)取，需本人或家屬簽名）。 |
四、辦理流程
材料準(zhǔn)備
線上通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”慢病專區(qū)上傳材料，或線下攜帶紙質(zhì)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交。
審核與認(rèn)定
材料經(jīng)醫(yī)保部門審核，符合條件的由專家評(píng)審（周期15個(gè)工作日），通過(guò)后發(fā)放《門診特殊疾病醫(yī)療證》。
待遇享受
認(rèn)定后無(wú)起付線，年度報(bào)銷限額6萬(wàn)元（與住院費(fèi)用合并計(jì)算），需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用藥開具時(shí)間原則上為1個(gè)月，病情穩(wěn)定者可延長(zhǎng)至3個(gè)月。
五、有效期與動(dòng)態(tài)管理
- 長(zhǎng)期有效病種：高血壓、糖尿病及并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭透析等39個(gè)病種一次認(rèn)定長(zhǎng)期有效，無(wú)需每年重新申請(qǐng)；其他病種需每年認(rèn)定。
- 失效情形：長(zhǎng)期有效病種若超過(guò)1年未就診且未產(chǎn)生費(fèi)用，需重新認(rèn)定。
符合條件的參保人員可通過(guò)線上預(yù)審或線下窗口提交材料，確保診斷證明、檢查報(bào)告等核心材料完整且符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以順利享受門診特病高比例報(bào)銷待遇，減輕長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。