參保滿1年、確診38種特定慢性病之一、提交完整申報(bào)材料并通過專家評(píng)審。
2025年廣西南寧申請(qǐng)門特病（門診特殊慢性?。┬铦M足基本參保要求，即已參加南寧市職工或居民醫(yī)保并正常繳費(fèi)，同時(shí)需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為38種門特病之一，提供近兩年病史資料、相關(guān)確診檢查報(bào)告，并按規(guī)定提交完整申報(bào)材料，經(jīng)醫(yī)保部門組織專家評(píng)審?fù)ㄟ^后方可享受待遇。
一、基本申請(qǐng)條件
參保要求
- 申請(qǐng)者須為南寧市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且在申請(qǐng)時(shí)醫(yī)保狀態(tài)正常（即已按規(guī)定連續(xù)參保并繳費(fèi)）。
- 職工醫(yī)保通常要求參保滿1年，居民醫(yī)保需在當(dāng)年度參保繳費(fèi)成功后方可申請(qǐng)。
疾病范圍
- 僅限38種門診特殊慢性病，包括：冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動(dòng)期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動(dòng)、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）等。
- 每種病均需符合相應(yīng)確診標(biāo)準(zhǔn)，并提供具有確診意義的檢查資料。
確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 必須由南寧市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)師出具診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告。
- 部分病種（如嚴(yán)重精神障礙）需由精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科醫(yī)師診斷。
二、申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
基礎(chǔ)材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 如委托他人辦理，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
- 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》原件1份，需醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
病史及檢查資料
- 近兩年病史資料：包括門診病歷、出入院記錄、疾病證明書、既往手術(shù)記錄等復(fù)印件1份。
- 確診檢查報(bào)告：不同病種需提供不同檢查報(bào)告（部分為必要材料，其余為輔助材料），例如：
病種示例 | 必要檢查材料 |
|---|---|
冠心病 | 冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA報(bào)告，或心電圖檢查陽性報(bào)告 |
糖尿病 | 兩次靜脈血糖檢查報(bào)告（空腹、隨機(jī)、糖耐量），糖化血紅蛋白報(bào)告 |
高血壓（高危） | 非同日三次診室血壓記錄，并伴有左室肥大、腎功能不全、糖尿病史等任一條件 |
惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）、出院記錄等 |
慢性腎功能不全 | 腎功能檢查報(bào)告、尿常規(guī)、腎臟B超等 |
嚴(yán)重精神障礙 | 陽性與陰性癥狀量表（PANSS）、心理測(cè)驗(yàn)、腦電圖、頭顱CT等 |
- 輔助材料
- 部分病種可提供肝功能、血常規(guī)、凝血功能、影像學(xué)檢查（B超/CT/MRI）、組織病理報(bào)告等作為輔助佐證。
- 曾異地就醫(yī)者，建議提供異地就醫(yī)備案證明或相關(guān)醫(yī)療記錄。
三、申請(qǐng)流程詳解
表格領(lǐng)取與填寫
可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)取或通過“南寧醫(yī)保”微信公眾號(hào)下載《門診特殊慢性病申報(bào)表》，按要求如實(shí)填寫，并由?？漆t(yī)師簽字確認(rèn)。
材料提交
- 南寧市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保人員，可直接到門特病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提交材料。
- 異地備案人員，可到就近南寧市醫(yī)療保障服務(wù)點(diǎn)辦理，或通過“廣西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳”在線提交申請(qǐng)。
信息錄入與初審
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入申請(qǐng)人信息及病種資料，完成初步審核。
專家評(píng)審與審批
- 南寧市醫(yī)保部門組織醫(yī)療專家進(jìn)行集中評(píng)審，必要時(shí)可要求補(bǔ)充材料或現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查。
- 審批結(jié)果通過短信通知申請(qǐng)人，通過者自認(rèn)定之日起享受門特病待遇，未通過者會(huì)注明原因。
待遇享受與后續(xù)管理
- 審批通過后，申請(qǐng)人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店享受門特病醫(yī)保報(bào)銷待遇。
- 部分特殊藥品需提前辦理“特殊藥品待遇資格備案”方可報(bào)銷。
- 部分病種需定期復(fù)查或年度復(fù)核，具體以醫(yī)保部門通知為準(zhǔn)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷
報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保門特病報(bào)銷比例通常為70%-90%，居民醫(yī)保為50%-80%，具體比例因病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而異。
- 特殊病種（如腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療）報(bào)銷比例更高，可達(dá)85%-95%。
- 2025年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為486,420元，居民醫(yī)保限額以當(dāng)年公布為準(zhǔn)。
特殊藥品管理
- 部分門特病用藥實(shí)行“特殊藥品備案管理”，需提前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦備案，否則無法報(bào)銷。
- 特殊藥品目錄可通過“南寧醫(yī)保”微信公眾號(hào)或廣西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳查詢。
異地就醫(yī)
- 已辦理異地就醫(yī)備案的門特病患者，可在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，享受南寧同等報(bào)銷待遇。
- 未備案者，需先自費(fèi)，再回南寧手工報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)與常見問題
時(shí)效性
- 申報(bào)材料需為近兩年內(nèi)有效，病史及檢查報(bào)告超出時(shí)限可能影響審批。
- 部分病種（如結(jié)核活動(dòng)期、惡性腫瘤）需定期重新評(píng)估或續(xù)期。
材料真實(shí)性
所有申報(bào)材料須真實(shí)有效，如發(fā)現(xiàn)弄虛作假，將取消申請(qǐng)資格，并5年內(nèi)不得再次申報(bào)。
參保狀態(tài)
申請(qǐng)期間及待遇享受期內(nèi)，須保持醫(yī)保正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，欠費(fèi)或斷繳將影響待遇。
咨詢渠道
可通過“南寧醫(yī)保”微信公眾號(hào)、廣西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳、或撥打南寧市醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢最新政策及辦理進(jìn)度。
門特病政策旨在切實(shí)減輕慢性病患者長(zhǎng)期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障基本醫(yī)療需求。申請(qǐng)人需滿足參保、確診病種、材料齊全等核心條件，按流程規(guī)范申報(bào)，經(jīng)專家評(píng)審通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。建議申請(qǐng)人密切關(guān)注南寧醫(yī)保官方渠道，及時(shí)獲取最新政策動(dòng)態(tài)，確保順利辦理。