2024年10月10日
2024年8月26日，河源市醫(yī)療保障局修訂印發(fā)《河源市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》，明確新政策自2024年10月10日起實(shí)施，有效期3年。該政策是對(duì)原有門診特定病種管理辦法的延續(xù)與優(yōu)化，旨在進(jìn)一步規(guī)范門診特定病種（以下簡稱“門特”）保障流程，提升參保人員待遇水平。
一、政策核心內(nèi)容
1. 門特病種范圍與認(rèn)定
河源市執(zhí)行全省統(tǒng)一門特病種目錄，涵蓋惡性腫瘤（化療/放療）、慢性腎功能不全（血透/腹透）、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCV RNA陽性） 等54個(gè)病種。參保人需通過具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，提供病歷、檢查報(bào)告等材料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案。首次認(rèn)定需本人到場(chǎng)核驗(yàn)身份，后續(xù)復(fù)診可通過線上或代辦渠道辦理。
| 病種類型 | 認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求 | 常見病種舉例 |
|---|---|---|
| 普通慢性病 | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/二級(jí)及以上醫(yī)院 | 高血壓、糖尿病 |
| 嚴(yán)重慢性病 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 | 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
| 重大疾病 | 三級(jí)醫(yī)院 | 腎臟移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤靶向治療 |
| 傳染病 | 專科定點(diǎn)醫(yī)院 | 耐多藥肺結(jié)核、艾滋病 |
2. 報(bào)銷比例與支付限額
- 報(bào)銷比例：13個(gè)高費(fèi)用病種（如精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎衰透析等）按住院報(bào)銷比例執(zhí)行（低于70%的按70%兜底）；其他病種在職職工、居民醫(yī)保均為70%，退休職工提高至73%。異地就醫(yī)未備案的支付比例降至60%。
- 支付限額：按病種設(shè)定年度限額，如耐多藥肺結(jié)核職工年度限額60000元、居民50000元，腎臟移植術(shù)后抗排異治療等病種限額大幅提高。不設(shè)起付線，費(fèi)用直接按比例報(bào)銷。
3. 就醫(yī)與購藥管理
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：認(rèn)定后原則上1年內(nèi)不得變更就診機(jī)構(gòu)，確需變更可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
- 購藥便利措施：支持家屬代辦購藥（需提供雙證件及委托書）、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上續(xù)方配送（1-3日送達(dá)）、社區(qū)送藥上門（偏遠(yuǎn)地區(qū)預(yù)約制）。特殊管制藥品（如麻醉類）需本人實(shí)名登記。
二、政策銜接與便民優(yōu)化
1. 新舊政策過渡
2024年10月10日前已認(rèn)定門特資格的參保人，待遇自動(dòng)延續(xù)，無需重新申請(qǐng)，復(fù)審期限自2025年1月起重新計(jì)算。年度中途認(rèn)定或參保身份轉(zhuǎn)換的，支付限額按月折算，確保待遇無縫銜接。
2. 服務(wù)升級(jí)與監(jiān)管
全市共有174家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門特服務(wù)，覆蓋52個(gè)病種。醫(yī)保部門通過“雙通道”管理（定點(diǎn)醫(yī)院+零售藥店）保障藥品供應(yīng)，同時(shí)加強(qiáng)費(fèi)用審核，打擊虛假就醫(yī)、超范圍用藥等違規(guī)行為。
河源市門特政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、優(yōu)化經(jīng)辦流程，切實(shí)減輕了慢性病患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人可通過醫(yī)保局官網(wǎng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或12345熱線查詢?cè)敿?xì)病種目錄、認(rèn)定流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)，合理規(guī)劃就醫(yī)路徑，充分享受政策紅利。