2025 年 1 月 1 日。自 2025 年 1 月 1 日起，河南調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定藥品相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)，漯河市也隨之開始實(shí)行新的特殊門診政策，參保人員符合條件的已支付醫(yī)療費(fèi)可追溯報(bào)銷。
一、政策調(diào)整背景與目的
為確保國家談判藥品惠民政策及時落地，切實(shí)減輕全省基本醫(yī)保參保人員大病用藥負(fù)擔(dān)，河南省對門診特定藥品相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，漯河作為河南省下轄城市，同步執(zhí)行該政策。
二、門診特定藥品范圍
門診特定藥品是指用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應(yīng)癥明確、價(jià)格較高、適于門診治療的國家談判藥品，并納入 “雙通道” 管理范圍。在漯河，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的藥品被納入特殊門診報(bào)銷范疇 。例如，治療肺癌的奧希替尼、治療罕見病脊髓性肌萎縮癥的諾西那生鈉等藥品。
三、定點(diǎn)管理規(guī)定
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：漯河的參?；颊咝柙谥付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，才能享受特殊門診政策報(bào)銷。這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過嚴(yán)格篩選與審核，具備相應(yīng)的診療能力與藥品供應(yīng)能力。如漯河市中心醫(yī)院、漯河市第一人民醫(yī)院等均為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
- 定點(diǎn)零售藥店：除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參?；颊哌€可通過 “雙通道” 中的定點(diǎn)零售藥店獲取特定藥品并享受醫(yī)保報(bào)銷。漯河市內(nèi)符合條件的定點(diǎn)零售藥店，會在顯著位置進(jìn)行標(biāo)識，方便患者識別 。例如老百姓大藥房（漯河某分店）等。
四、支付標(biāo)準(zhǔn)變化
- 調(diào)整后支付標(biāo)準(zhǔn)：自 2025 年 1 月 1 日起，漯河參保人員使用門診特定藥品時，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照河南省統(tǒng)一調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體支付比例根據(jù)藥品類別、參保類型（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）有所不同。例如，部分藥品職工醫(yī)保支付比例可達(dá) 70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例為 60% 。
- 追溯報(bào)銷規(guī)定：2025 年 1 月 1 日至政策通知印發(fā)前，參保人員發(fā)生的符合特藥使用條件的醫(yī)療費(fèi)用，各參保地（包括漯河）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可為參保人員追溯認(rèn)定相關(guān)待遇并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。這意味著在此期間已經(jīng)使用了特定藥品但未報(bào)銷的患者，可以按規(guī)定申請追溯報(bào)銷。
五、辦理流程與注意事項(xiàng)
- 申請流程：參?；颊咝铚?zhǔn)備相關(guān)病歷資料（如診斷證明、病歷本、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等），向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦提出特殊門診申請，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審，符合條件后再報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案 。
- 報(bào)銷流程：患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥后，符合報(bào)銷條件的費(fèi)用可直接在就醫(yī)購藥時進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，患者只需支付個人自付部分；若因特殊情況未能直接結(jié)算，可攜帶相關(guān)票據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷 。
- 注意事項(xiàng)：患者務(wù)必注意定點(diǎn)就醫(yī)，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店產(chǎn)生的費(fèi)用無法報(bào)銷；要妥善保存好就醫(yī)購藥的相關(guān)票據(jù)與病歷資料，以便報(bào)銷時使用。
自 2025 年 1 月 1 日起實(shí)行的漯河特殊門診政策調(diào)整，在藥品范圍、定點(diǎn)管理、支付標(biāo)準(zhǔn)及辦理流程等方面都有明確規(guī)定與變化。參保人員應(yīng)及時了解政策，按規(guī)定就醫(yī)購藥，以充分享受政策帶來的實(shí)惠，減輕大病用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。