參保滿(mǎn)1年以上且患有政策規(guī)定的38類(lèi)慢特病之一
2025年山西晉城門(mén)診慢特病申領(lǐng)需滿(mǎn)足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)等核心條件，參保人員可通過(guò)提交醫(yī)學(xué)證明材料申請(qǐng)待遇，審核通過(guò)后享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。
一、參保要求與病種范圍
參保類(lèi)型與繳費(fèi)年限
申請(qǐng)人需為晉城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)1年以上。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人若中斷繳費(fèi)，需補(bǔ)繳費(fèi)用后方可申請(qǐng)。參保類(lèi)型 最低繳費(fèi)年限 補(bǔ)繳政策 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 1年 不允許補(bǔ)繳 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 1年 允許補(bǔ)繳中斷期內(nèi)費(fèi)用 病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
晉城市執(zhí)行山西省統(tǒng)一的慢特病目錄，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥等38類(lèi)疾病。申請(qǐng)需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明，并符合《山西省門(mén)診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。申請(qǐng)材料清單
醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）
病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等醫(yī)學(xué)材料
填寫(xiě)《門(mén)診慢特病待遇申請(qǐng)表》
二、待遇支付與管理規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例與年度限額
不同病種設(shè)置差異化報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付上限，職工醫(yī)保普遍高于居民醫(yī)保。例如，惡性腫瘤門(mén)診化療報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%，而高血壓年度限額為3000元。病種名稱(chēng) 參保類(lèi)型 年度限額（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 惡性腫瘤化療 職工醫(yī)保 200,000 85% 慢性腎功能衰竭 居民醫(yī)保 50,000 65% 糖尿病并發(fā)癥 職工/居民醫(yī)保 10,000 70%-75% 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與用藥范圍
參保人需在晉城市指定的慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，藥品目錄參照《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》慢病專(zhuān)項(xiàng)用藥清單，部分高價(jià)靶向藥需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)特批。
三、申請(qǐng)流程與有效期
審核與備案
提交材料后，醫(yī)保部門(mén)在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后發(fā)放《門(mén)診慢特病待遇證》，有效期為3年。期滿(mǎn)需重新申請(qǐng)。待遇調(diào)整與終止
若參保人病情變化或病種目錄調(diào)整，可申請(qǐng)待遇變更。弄虛作假或不再符合標(biāo)準(zhǔn)者，醫(yī)保局有權(quán)終止待遇并追回違規(guī)金額。
門(mén)診慢特病申領(lǐng)政策通過(guò)精準(zhǔn)保障特殊群體醫(yī)療需求，減輕長(zhǎng)期用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議符合條件的參保人及時(shí)提交材料，關(guān)注晉城市醫(yī)保局官網(wǎng)或服務(wù)窗口發(fā)布的最新動(dòng)態(tài)，確保權(quán)益有效落實(shí)。