共39種門診特病
2025年海南三沙門診特病申報適用于城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，所患疾病需屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種范圍，經(jīng)二級以上醫(yī)療機構(gòu)診斷明確，病情相對穩(wěn)定，需長期或明確治療周期在門診治療，可申請最多兩種門診特病待遇，享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報銷，部分病種和人群不設(shè)起付線，簽約家庭醫(yī)生可提高報銷比例5個百分點。
一、申報對象
城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險參保人員
包括在職職工、退休人員，需達到足額享受醫(yī)保待遇條件，未達條件者按銜接規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員
包括成年居民、未成年居民、學生，需達到足額享受醫(yī)保待遇條件，未達條件者按銜接規(guī)定執(zhí)行。異地就醫(yī)參保人員
在省外就醫(yī)的參保人員，可使用就醫(yī)地《門診慢性特殊疾病認定表》，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復核后享受待遇。
二、申報病種范圍
常見病種
包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（含透析）、器官移植術(shù)后、心臟瓣膜置換抗凝治療、冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等共39種，具體目錄以海南省醫(yī)療保障局最新公布為準。病種分類與認定標準
部分病種需在指定定點醫(yī)療機構(gòu)認定并即時辦結(jié)，如器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭（透析）、心臟瓣膜置換抗凝治療、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療。所需材料
需提交《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》一式兩份，附近一年內(nèi)二級或以上醫(yī)療機構(gòu)的病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等，并加蓋醫(yī)院公章。
病種名稱 | 認定標準 | 所需材料 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理診斷明確 | 病理報告、出院記錄、診斷證明 |
慢性腎功能衰竭 | 腎功能指標異常，需透析治療 | 腎功能檢查報告、透析記錄 |
器官移植術(shù)后 | 器官移植手術(shù)史，需抗排異治療 | 手術(shù)記錄、出院小結(jié)、用藥記錄 |
高血壓 | 血壓持續(xù)升高，需長期藥物治療 | 血壓監(jiān)測記錄、心電圖、診斷證明 |
糖尿病 | 血糖異常，需長期胰島素或口服藥 | 血糖報告、糖化血紅蛋白、診斷證明 |
三、申報流程
提交申請
參保人員向門特定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，填寫認定表并提交相關(guān)材料，也可通過“海南醫(yī)?！毙〕绦?APP線上辦理。材料審核
定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對材料進行審核，部分病種（如腫瘤、冠心病支架術(shù)后）可現(xiàn)場即時辦結(jié)，其余病種10個工作日內(nèi)完成認定。結(jié)果公示與生效
審核通過后，待遇即時生效，參保人員可選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診治療，原則上一年內(nèi)不予變更。
流程步驟 | 辦理地點 | 時限要求 |
|---|---|---|
提交申請 | 門特定點醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) | 即時 |
材料審核 | 同上 | 即時或10個工作日 |
結(jié)果生效 | 醫(yī)保信息系統(tǒng) | 審核通過后即時 |
四、待遇標準
報銷比例
從業(yè)人員：一級及以下機構(gòu)報銷90%，二級88%，三級85%；退休人員：達繳費年限報銷90%；城鄉(xiāng)居民：一級及以下90%，二級75%，三級65%。簽約家庭醫(yī)生可提高5個百分點。起付標準
一級及以下機構(gòu)不設(shè)起付線，二級100元，三級200元。泌尿系統(tǒng)震波碎石、精神病、結(jié)核病及特困人員、低保對象等不設(shè)起付線。年度限額
普通門診年度限額：60周歲前500元/年，60歲及以上700元/年；“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥限額：高血壓400元/年，糖尿病600元/年。享受兩種一類病種的，從業(yè)人員增加200元/月，城鄉(xiāng)居民相應(yīng)增加。
病種類型 | 報銷比例（從業(yè)人員） | 年度限額 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 85%-90% | 按住院標準合并計算 |
慢性腎功能衰竭 | 85%-90% | 按住院標準合并計算 |
高血壓 | 75%-90% | 400元/年 |
糖尿病 | 75%-90% | 600元/年 |
五、注意事項
材料真實性
申報材料需真實有效，偽造材料將取消待遇并追究責任。有效期管理
部分病種需定期復核，待遇長期有效，變更定點醫(yī)療機構(gòu)需符合條件并辦理手續(xù)。政策動態(tài)調(diào)整
病種目錄、報銷比例、限額等可能隨政策調(diào)整，參保人員應(yīng)關(guān)注海南省醫(yī)療保障局最新通知。
2025年海南三沙門診特病申報政策為參保人員提供了全面保障，通過簡化流程、提高報銷比例、擴大病種范圍，有效減輕慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療負擔，建議符合條件的參保人員及時申請，合理選擇定點醫(yī)療機構(gòu)，充分利用家庭醫(yī)生簽約和長處方等便民服務(wù)，確保持續(xù)獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障。