2025年1月1日起
2025年河北石家莊門診特病政策自2025年1月1日起正式實施，職工醫(yī)保參保人可按規(guī)定享受門診特殊疾病相關(guān)待遇，報銷比例高達90%，且不設(shè)起付線，涵蓋惡性腫瘤、白血病、慢性腎功能衰竭透析等8類重大疾病，極大減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
一、門診特病政策核心內(nèi)容
實施時間與覆蓋人群
- 石家莊市職工基本醫(yī)療保險參保人，自2025年1月1日起，可按規(guī)定申請并享受門診特病待遇。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特病政策同步推進，具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)以市醫(yī)保局最新通知為準(zhǔn)。
病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 目前納入門診特病管理的共有8種疾病，具體包括：
- 需門診放化療的惡性腫瘤（含腦瘤）
- 需門診治療的白血病
- 需門診透析的慢性腎功能衰竭
- 需門診治療的血友病
- 需門診治療的再生障礙性貧血
- 需門診治療的重性精神病
- 需門診治療的肺動脈高壓
- 需術(shù)后門診抗排異治療的器官移植
- 認(rèn)定需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的住院或門診病歷及相關(guān)檢查檢驗資料，通過“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蚧蚬倬W(wǎng)線上申報，并到指定認(rèn)定機構(gòu)現(xiàn)場審核。
- 目前納入門診特病管理的共有8種疾病，具體包括：
報銷待遇與支付限額
- 門診特病不設(shè)起付線，報銷比例統(tǒng)一為90%。
- 部分病種設(shè)有年度支付限額，如：
- 器官移植術(shù)后第一年6500元/月，第二年5500元/月，第三年及以后4500元/月。
- 再生障礙性貧血年度限額3萬元。
- 多種特病并存時，限額以最高病種限額為準(zhǔn)，不重復(fù)疊加。
二、申報與認(rèn)定流程
線上申報
- 參保人通過“河北智慧醫(yī)?！?strong>微信小程序或河北省醫(yī)療保障局官網(wǎng)“個人網(wǎng)廳”注冊并填報信息。
- 上傳近一年病歷資料及相關(guān)檢查檢驗材料，選擇認(rèn)定機構(gòu)。
現(xiàn)場認(rèn)定
- 申報后攜帶紙質(zhì)病史資料到所選認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場審核。
- 行動不便等特殊人員可申請線上認(rèn)定，由醫(yī)師直接審核。
待遇享受
- 認(rèn)定通過后，自認(rèn)定之日起即可按規(guī)定享受門診特病醫(yī)保待遇。
- 也可通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心代辦申報。
三、門診特病與門診慢性病政策對比
項目 | 門診特病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 8種 | 78種（2024年數(shù)據(jù)） |
起付線 | 0元 | 200元 |
報銷比例 | 統(tǒng)一90% | 一級90%、二級85%、三級80% |
年度支付限額 | 按病種設(shè)定，部分病種高額 | 累加最高5000元 |
認(rèn)定流程 | 線上+現(xiàn)場，支持代辦 | 線上+現(xiàn)場，支持代辦 |
適用人群 | 職工醫(yī)保為主，居民醫(yī)保參照 | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 |
主要特點 | 重癥、高費用、長期治療 | 慢性病、需長期用藥 |
四、政策優(yōu)化與便民服務(wù)
申報渠道多樣化
- 全面推行“網(wǎng)上隨時申報、醫(yī)療機構(gòu)評審認(rèn)定”模式，實現(xiàn)全流程線上辦理。
- 支持親屬、社區(qū)、單位代辦，方便行動不便及異地居住人員。
京津冀異地就醫(yī)直接結(jié)算
在京津冀已開通異地結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)，門診特病費用可直接刷卡結(jié)算，執(zhí)行參保地政策。
動態(tài)調(diào)整與政策銜接
- 門診特病病種目錄、支付限額等將根據(jù)醫(yī)療需求和基金運行情況適時調(diào)整。
- 與大病保險、醫(yī)療救助等政策無縫銜接，進一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
2025年石家莊市門診特病政策的全面實施，標(biāo)志著醫(yī)療保障體系更加完善，重大疾病患者門診就醫(yī)經(jīng)濟壓力顯著緩解，報銷比例高、無起付線、認(rèn)定便捷等亮點切實提升群眾獲得感，為構(gòu)建健康石家莊提供堅實保障。