40-42種疾病、5000-50萬元年度支付限額
2025年江西南昌特殊門診辦理需要符合參保身份、疾病診斷標準和認定流程等條件，參保人員需提供完整病歷資料并通過醫(yī)療機構(gòu)審核，方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、參保資格條件
參保身份要求
- 南昌市市本級參保的職工和城鄉(xiāng)居民（含大學(xué)生醫(yī)保）
- 需在江西省內(nèi)異地進行門診慢特病病種待遇認定和治療的南昌市市本級參保人
- 需在省外異地進行門診慢特病病種待遇認定和治療，并已辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的南昌市市本級參保人
醫(yī)保類型區(qū)分
- 職工基本醫(yī)療保險：覆蓋40個病種
- 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：覆蓋42個病種
- 參保人員需正常繳費，醫(yī)保關(guān)系有效
二、疾病認定條件
疾病分類標準
- Ⅰ類門診特殊慢性病：包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血(含輸血)、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、器官移植后抗排異治療等
- Ⅱ類門診特殊慢性病：包括高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等其余疾病
認定材料要求
材料類型具體要求重要性身份證明
醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/p>
必需
申請表格
《江西省門診慢特病病種待遇認定申請表》
必需
診斷證明
二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的"出院小結(jié)"或"疾病診斷證明書"
必需
檢查報告
與病種相關(guān)的檢查材料、影像學(xué)報告、實驗室檢查結(jié)果
必需
治療記錄
近二年內(nèi)相關(guān)的治療記錄、用藥記錄
重要
疾病認定標準
- 惡性腫瘤：需提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、近二年內(nèi)的治療記錄、病理報告或影像學(xué)報告
- 高血壓伴有并發(fā)癥：需明確為高血壓2級及以上，有治療記錄，并提供心臟、腦、腎、眼底或動脈等相關(guān)并發(fā)癥檢查證明
- 糖尿病伴有并發(fā)癥：需提供診斷證明、近一年內(nèi)治療記錄及并發(fā)癥相關(guān)檢查報告
- 慢性腎功能衰竭：需提供腎功能檢查報告(腎小球濾過率≤15ml/分或血肌酐≥707μmol/L)或透析治療記錄
三、辦理流程條件
申請渠道選擇
申請方式適用人群辦理特點審批時限窗口受理
所有參保人員
需到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理
2個工作日內(nèi)完成備案
網(wǎng)上申報
部分定點醫(yī)院參保人員
通過醫(yī)院微信公眾號辦理
與窗口受理相同
窗口受理流程
- 參保人或代辦人攜帶本人身份證、社會保障卡到南昌市的三級公立醫(yī)院或縣域二級公立醫(yī)院醫(yī)保部門領(lǐng)取并填寫申請表格
- 按照江西省門診特殊慢性病鑒定標準提供與病種相關(guān)的疾病診斷證明和檢查材料交至醫(yī)院的醫(yī)保部門
- 醫(yī)院醫(yī)保部門對參保人申報的材料進行初審
- 材料不全的，由醫(yī)院一次性告知參保人需補齊的材料；對不符合申報條件的，由醫(yī)院一次性告知參保人并退回審核材料
- 經(jīng)專家審核，符合門診慢特病病種認定標準的，按規(guī)定上傳認定結(jié)果至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于2個工作日內(nèi)在省醫(yī)療保障信息平臺按規(guī)定辦理門診慢特病病種待遇享受資格備案
網(wǎng)上申報流程
- 關(guān)注已開通線上慢特病申請醫(yī)院的微信公眾號（如南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院、南昌市第一醫(yī)院等）
- 進入醫(yī)保中心或慢病申報模塊
- 按要求填寫身份信息、社保信息、病歷信息
- 信息核對完成后點擊"提交"按鈕，完成申請流程
四、待遇享受條件
報銷標準對比
醫(yī)保類型病種數(shù)量報銷比例年度最高支付限額多病種計算方式省本級職工醫(yī)保
49種
職工80%，退休85%
單病種限額，多病種疊加封頂
以封頂額最高的病種限額為基數(shù)，余病種中取較高限額的50%疊加
南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
33種
80%
單病種限額
多病種最高限額累加，不超過1萬元/年
南昌市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
30種
60%
單病種限額
多病種最高限額累加，不超過7000元/年
特殊病種待遇
- Ⅰ類門診特殊慢性病：年度最高支付限額為住院統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險年度最高支付限額（即職工醫(yī)保50萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保35萬元）
- Ⅱ類門診特殊慢性病：年度最高支付限額為各病種附后金額
- 同時患多種Ⅱ類門診特殊慢性病的，職工年度累加最高支付限額為1萬元，居民年度累加最高支付限額為7000元（艾滋病可單獨計算，不納入多病種的限額）
- 參保人員因門診慢特病在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用不設(shè)起付線，報銷比例按就診醫(yī)療機構(gòu)住院待遇執(zhí)行
異地就醫(yī)待遇
- 門診慢特病參保人員跨省異地就醫(yī)的報銷比例，分別按照跨省異地長期居住、跨省臨時外出就醫(yī)有關(guān)住院報銷政策執(zhí)行
- 2024年1月1日之后新認定的門診慢特病參保人員，在省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時，南昌市和轉(zhuǎn)出地有相同病種的，該病種的門診慢特病資格繼續(xù)保留，不再重新認定
五、監(jiān)督管理條件
參保人員義務(wù)
- 申請或享受門診慢特病的參保人員，應(yīng)當如實提供相應(yīng)的認定材料
- 如發(fā)現(xiàn)提供虛假認定材料、轉(zhuǎn)賣藥品和醫(yī)用耗材、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，將取消門診慢特病待遇享受資格并追回違規(guī)享受的待遇
定點醫(yī)療機構(gòu)責任
- 定點醫(yī)藥機構(gòu)要健全門診慢特病內(nèi)部管理制度，嚴格認定、合理診療、科學(xué)施治
- 嚴禁超劑量、超項目、超范圍處方等違規(guī)行為
- 強化定點醫(yī)藥機構(gòu)費用管控主體責任，按照安全有效、經(jīng)濟適宜的原則進行門診治療、用藥、售藥
醫(yī)保部門監(jiān)管
- 各級醫(yī)保部門應(yīng)嚴格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管
- 全面做好費用監(jiān)控、稽查審核等工作，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫(yī)療保障基金安全高效、合理使用
2025年江西南昌特殊門診辦理需要參保人員具備相應(yīng)醫(yī)保資格、符合特定疾病診斷標準、提供完整認定材料并通過正規(guī)申請流程，同時需遵守相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，參保人員可根據(jù)自身情況選擇適合的申請渠道，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。