惡性腫瘤、糖尿病、尿毒癥等8類疾病可申請，參保人員需提供近2年完整病歷
2025年山西陽泉門診特殊病種（門特）待遇的申請，要求申請人同時滿足疾病類型、參保狀態(tài)和醫(yī)療資質(zhì)三重核心條件。該政策旨在為需要長期門診治療的慢性病及重特大疾病患者提供更高比例的醫(yī)保報銷支持。
一、準(zhǔn)入條件
疾病范疇
需確診以下8類門診特殊病種之一：
| 疾病類別 | 具體病種 | 診斷標(biāo)準(zhǔn) |
|----------|----------|----------|
| 惡性腫瘤 | 放化療、內(nèi)分泌治療 | 病理報告+治療方案 |
| 代謝疾病 | 糖尿?。ò椴l(fā)癥） | 糖化血紅蛋白≥7%+器官損傷證明 |
| 腎部疾病 | 尿毒癥透析 | 腎功能檢查報告 |
| 器官移植 | 術(shù)后抗排異治療 | 移植手術(shù)記錄+免疫抑制劑使用證明 |
| 心血管病 | 冠心病（支架術(shù)后） | 冠脈造影報告+手術(shù)記錄 |
| 精神疾病 | 精神分裂癥 | ?？漆t(yī)院確診證明 |
| 免疫疾病 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 抗核抗體檢測陽性 |
| 神經(jīng)系統(tǒng) | 帕金森?。ㄖ型砥冢?| 運動功能障礙評估報告 |參保要求
- 職工醫(yī)保：連續(xù)繳費滿12個月且申請時在保
- 居民醫(yī)保：當(dāng)年度參保繳費成功
- 特殊群體：低保對象、特困人員自動納入保障范圍
- 醫(yī)療資質(zhì)證明
需提供二級以上醫(yī)院出具的：
- 加蓋公章的門特病種診斷證明書
- 近2年住院病歷（含檢查報告、治療方案）
- 門診持續(xù)治療記錄（不少于6次就診記錄）
二、辦理流程
- 線上預(yù)審
通過「三晉通」APP提交電子材料，5個工作日內(nèi)獲取初審結(jié)果。 - 現(xiàn)場核驗
攜帶原件至參保地醫(yī)保中心窗口，重點核對：
- 疾病診斷與申報病種一致性
- 治療方案是否符合門特目錄
- 病歷資料的時間連續(xù)性
- 專家評審
每月25日組織醫(yī)學(xué)專家集中審核，通過者自次月1日起享受待遇，有效期2年（惡性腫瘤患者為5年）。
三、高頻問題處理
- 材料缺失補救
- 住院病歷遺失：可申請醫(yī)院病案室復(fù)印并加蓋騎縫章
- 診斷證明過期：需由主治醫(yī)師重新開具并附病情說明
- 異地就醫(yī)銜接
已辦理異地備案人員，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP直接提交材料，但評審標(biāo)準(zhǔn)仍按陽泉本地政策執(zhí)行。 - 待遇覆蓋范圍
包含目錄內(nèi)藥品的70%費用、檢查費的50%及治療費的60%，年度封頂線提升至8萬元（惡性腫瘤患者12萬元）。
參保人員需特別注意診斷時間節(jié)點，2025年起執(zhí)行新規(guī)：所有申報材料中的確診時間不得早于2023年1月，門診治療記錄需包含2024年以來的持續(xù)用藥記錄。建議存在多種慢性病的患者優(yōu)先申報醫(yī)療費用最高的病種，不同病種不可疊加申請。政策執(zhí)行中存在區(qū)域差異，盂縣、平定縣等縣級參保人員需額外提供縣域醫(yī)共體轉(zhuǎn)診證明。