300元起付線(xiàn)，10種特殊病種，154種特殊用藥，65%-80%報(bào)銷(xiāo)比例。
在2025年內(nèi)蒙古呼和浩特，門(mén)診特殊病種的申請(qǐng)條件主要包括：需為呼和浩特市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，患有政策規(guī)定的特殊病種，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定，提交相關(guān)病歷、診斷證明、檢查化驗(yàn)結(jié)果等材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審核，并上傳至內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保信息化平臺(tái)復(fù)核通過(guò)后，即可享受門(mén)診特殊病種待遇。門(mén)診特殊病種與門(mén)診特殊用藥可同時(shí)申請(qǐng)，但不可與普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇重復(fù)享受。
一、申請(qǐng)條件
參保資格
申請(qǐng)人必須為呼和浩特市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于正常參保狀態(tài)。非參保人員或參保狀態(tài)異常者無(wú)法申請(qǐng)。疾病診斷
所患疾病須屬于呼和浩特市門(mén)診特殊病種目錄內(nèi)病種，并由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明及近期相關(guān)檢查化驗(yàn)結(jié)果。診斷依據(jù)須充分、規(guī)范。材料提交
申請(qǐng)人需攜帶本人有效身份證件、社會(huì)保障卡（或醫(yī)保電子憑證）、病歷資料、診斷證明書(shū)、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告等，前往門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。材料不全或不符合要求將影響審核。醫(yī)師認(rèn)定
由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的門(mén)診特殊病種責(zé)任醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)人病情進(jìn)行綜合評(píng)定，并填寫(xiě)《呼和浩特市門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。醫(yī)師意見(jiàn)為認(rèn)定關(guān)鍵環(huán)節(jié)。機(jī)構(gòu)審核
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>對(duì)申請(qǐng)材料及醫(yī)師意見(jiàn)進(jìn)行復(fù)審，審核通過(guò)后上傳至內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保信息化平臺(tái)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終復(fù)核。復(fù)核通過(guò)即完成認(rèn)定。
二、病種范圍
職工醫(yī)保特殊病種
呼和浩特市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種共10種，包括：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、肝硬化失代償期、惡性腫瘤門(mén)診放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、病毒性肝炎干擾素治療、血友病、肺動(dòng)脈高壓。不在范圍內(nèi)的原門(mén)診特殊慢性病病種，全部納入普通門(mén)診統(tǒng)籌保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種與職工醫(yī)保基本一致，具體病種以最新政策目錄為準(zhǔn)。門(mén)診特殊用藥范圍2025年擴(kuò)大至154種，覆蓋多發(fā)性硬化、強(qiáng)直性脊柱炎、中重度銀屑病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼底黃斑變性、精神類(lèi)疾病、原發(fā)性肺纖維化、肝炎和艾滋病等需長(zhǎng)期治療的疾病。病種增減與調(diào)整
門(mén)診特殊病種目錄由自治區(qū)醫(yī)保局定期發(fā)布并動(dòng)態(tài)調(diào)整。新增病種或退出目錄病種，均以最新官方通知為準(zhǔn)。2025年無(wú)重大病種范圍調(diào)整，延續(xù)既有目錄。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種年度起付線(xiàn)為300元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種年度起付線(xiàn)為400元。起付線(xiàn)為年度累計(jì)，多次就醫(yī)只需累計(jì)一次。報(bào)銷(xiāo)比例
職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為80%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為65%。報(bào)銷(xiāo)比例適用于起付線(xiàn)以上、年度最高支付限額以下的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。支付限額
門(mén)診特殊病種年度最高支付限額與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)等合并計(jì)算，不得超過(guò)各項(xiàng)保險(xiǎn)的年度最高支付限額總和。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額40萬(wàn)元。特殊用藥待遇
門(mén)診特殊用藥與門(mén)診特殊病種可同時(shí)享受。城鄉(xiāng)居民門(mén)診特殊用藥起付線(xiàn)400元，報(bào)銷(xiāo)比例65%；職工門(mén)診特殊用藥起付線(xiàn)300元，報(bào)銷(xiāo)比例80%。個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)一定額度后，可進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。
職工與城鄉(xiāng)居民門(mén)診特殊病種待遇對(duì)比表
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
年度起付線(xiàn) | 300元 | 400元 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 80% | 65% |
年度最高支付限額 | 與基本醫(yī)保、大額醫(yī)保等合并計(jì)算 | 40萬(wàn)元（含大病保險(xiǎn)） |
門(mén)診特殊用藥起付線(xiàn) | 300元 | 400元 |
門(mén)診特殊用藥報(bào)銷(xiāo)比例 | 80% | 65% |
大病保險(xiǎn)起付線(xiàn) | 個(gè)人負(fù)擔(dān)3000元以上 | 個(gè)人負(fù)擔(dān)14000元（特困7000元） |
大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例 | 按大額保險(xiǎn)政策 | 60%（特困65%） |
四、申辦流程
提交申請(qǐng)
參保人員攜帶身份證件、醫(yī)保憑證、病歷資料、診斷證明、檢查報(bào)告等，前往門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向責(zé)任醫(yī)師提出申請(qǐng)。醫(yī)師評(píng)定
責(zé)任醫(yī)師根據(jù)病情資料進(jìn)行綜合評(píng)定，填寫(xiě)《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，并上傳電子病歷至醫(yī)保信息系統(tǒng)。機(jī)構(gòu)審核
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>對(duì)申請(qǐng)材料及醫(yī)師意見(jiàn)進(jìn)行審核，通過(guò)后上傳至內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保信息化平臺(tái)。平臺(tái)復(fù)核
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息化平臺(tái)進(jìn)行線(xiàn)上復(fù)核，復(fù)核通過(guò)即完成認(rèn)定，結(jié)果及時(shí)告知申請(qǐng)人。待遇享受
認(rèn)定通過(guò)后，參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“雙通道”定點(diǎn)零售藥店享受門(mén)診特殊病種待遇，費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。
五、政策銜接
待遇互斥
門(mén)診特殊病種、門(mén)診特殊用藥可同時(shí)申請(qǐng)并享受待遇，但不可與普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇同時(shí)享受。住院期間不得享受任何門(mén)診待遇。大病保險(xiǎn)銜接
門(mén)診特殊病種及特殊用藥的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)規(guī)定額度后，自動(dòng)進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。跨年度結(jié)算
門(mén)診特殊病種待遇按自然年度結(jié)算，年度末未用完額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下一年。跨年度住院患者，門(mén)診待遇按實(shí)際發(fā)生時(shí)間所屬年度計(jì)算。動(dòng)態(tài)管理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立門(mén)診特殊病種檔案管理制度，定期評(píng)估患者病情，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。病情變化或不再符合條件者，待遇資格可被終止或調(diào)整。
在2025年內(nèi)蒙古呼和浩特，門(mén)診特殊病種政策以保障重大疾病患者為核心，通過(guò)明確申請(qǐng)條件、規(guī)范病種范圍、優(yōu)化待遇標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化申辦流程、加強(qiáng)政策銜接，為參保人員提供全面、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。廣大參保群眾應(yīng)及時(shí)了解政策，合理利用資源，切實(shí)維護(hù)自身權(quán)益。