1份申報(bào)表+近兩年病史+確診檢查資料
申請(qǐng)門特需準(zhǔn)備身份證、醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證、《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》原件、近兩年病史資料（含門診病歷、出入院記錄、疾病證明書(shū)、既往手術(shù)記錄）復(fù)印件及有確診意義的檢查資料復(fù)印件，部分病種有特殊必要材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核認(rèn)定后即可享受特殊門診待遇。
一、申請(qǐng)基本材料
1. 身份證明與醫(yī)保憑證
需提供身份證、社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證。如委托他人辦理，還需提供代辦人身份證。這些材料用于核實(shí)申請(qǐng)人身份及醫(yī)保參保狀態(tài)。
2. 申報(bào)表
需填寫《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》原件1份。該表可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦大廳領(lǐng)取，或通過(guò)廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳下載打印。
3. 病史資料
需提交近兩年病史資料復(fù)印件1份，包括門診病歷、出入院記錄、疾病證明書(shū)、既往手術(shù)記錄等。這些材料用于證明疾病診斷及治療經(jīng)過(guò)。
二、疾病相關(guān)材料
1. 通用要求
所有門特病種均需提供有確診意義的檢查資料復(fù)印件1份，部分病種帶*號(hào)為必要材料，其余為輔助材料。例如，冠心病需提供冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA報(bào)告，或心電圖陽(yáng)性報(bào)告。
2. 部分病種特殊材料
不同病種對(duì)檢查資料要求差異較大。例如，高血壓（高危組）需非同日三次診室血壓記錄及心電圖或心臟彩超報(bào)告；糖尿病需兩次靜脈血糖報(bào)告及糖化血紅蛋白；肝硬化需肝臟影像學(xué)報(bào)告及肝功能檢查報(bào)告。
以下為部分常見(jiàn)病種必要檢查材料對(duì)比：
病種 | 必要檢查材料 | 輔助檢查材料 |
|---|---|---|
冠心病 | 冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA報(bào)告，或心電圖陽(yáng)性報(bào)告 | — |
高血壓（高危組） | 非同日三次診室血壓記錄，心電圖或心臟彩超報(bào)告等 | 腎功能、眼底檢查、頭顱CT等 |
糖尿病 | 兩次靜脈血糖報(bào)告（空腹、隨機(jī)、糖耐量），糖化血紅蛋白 | — |
甲狀腺功能亢進(jìn)癥 | 甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH等）報(bào)告 | 甲狀腺B超、抗體檢測(cè)等 |
肝硬化 | 肝臟影像學(xué)報(bào)告或肝組織病理報(bào)告，肝功能報(bào)告 | 肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查等 |
三、辦理流程與注意事項(xiàng)
1. 提交方式
- 本地就醫(yī)人員：將材料提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科。
- 異地就醫(yī)人員：可選擇醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口辦理，或通過(guò)廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳線上辦理。線上需注冊(cè)、登錄，填寫信息并上傳材料。
以下為辦理方式對(duì)比：
辦理方式 | 提交渠道 | 所需材料 | 辦結(jié)時(shí)限 | 結(jié)果查詢方式 |
|---|---|---|---|---|
本地就醫(yī) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong> | 身份證明、申報(bào)表、病史資料、檢查資料等 | 20個(gè)工作日內(nèi) | 手機(jī)短信或網(wǎng)上服務(wù)大廳 |
異地就醫(yī) | 醫(yī)保經(jīng)辦大廳或網(wǎng)上服務(wù)大廳 | 同上，線上需電子版材料 | 20個(gè)工作日內(nèi) | 同上 |
2. 審核時(shí)限
自醫(yī)保信息系統(tǒng)登記時(shí)間開(kāi)始，20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。審批結(jié)果通過(guò)手機(jī)短信通知，或登錄廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳查詢。
3. 報(bào)銷政策
門特患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，在年度支付限額內(nèi)按比例報(bào)銷。居民醫(yī)保與職工醫(yī)保報(bào)銷比例不同，退休人員報(bào)銷比例略高。多個(gè)病種時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按就高計(jì)算，各病種年度限額單獨(dú)計(jì)算。
以下為報(bào)銷比例與限額對(duì)比：
醫(yī)保類型 | 醫(yī)院級(jí)別 | 基金支付比例（在職/退休） | 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例（在職/退休） | 年度限額舉例（冠心?。?/div> |
|---|---|---|---|---|
居民醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 80% | 20% | 2000元 |
二級(jí) | 65% | 35% | 2000元 | |
三級(jí) | 50% | 50% | 2000元 | |
職工醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 80%/85% | 20%/15% | 5500元 |
二級(jí) | 75%/80% | 25%/20% | 5500元 | |
三級(jí) | 70%/75% | 30%/25% | 5500元 |
門特申請(qǐng)需備齊身份證明、醫(yī)保憑證、申報(bào)表及病史檢查材料，按流程提交后等待審核，通過(guò)即可享受相應(yīng)報(bào)銷待遇，減輕長(zhǎng)期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。