2025年保山市特殊病種目錄預(yù)計涵蓋35類疾病，申請需滿足戶籍、診斷、材料三方面條件。
參保人員需為保山市戶籍或本地常住居民，持有二級以上醫(yī)院確診證明，且所患疾病在云南省醫(yī)保局最新發(fā)布的特殊病種目錄內(nèi)。材料需通過戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定線上平臺提交，審核通過后享受門診或住院專項待遇。
一、 申請資格條件
戶籍與參保要求
- 申請人需為保山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，并連續(xù)繳費滿6個月。
- 非本地戶籍常住人口需提供居住證及本地工作/居住滿1年證明。
病種范圍
2025年病種以惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等為主，具體參照下表對比：
| 病種大類 | 新增病種（2025年） | 待遇類型 |
|---|---|---|
| 慢性腎功能衰竭 | 腹膜透析并發(fā)癥 | 門診透析全額報銷 |
| 血液系統(tǒng)疾病 | 重型地中海貧血 | 年度限額15萬元 |
| 自身免疫性疾病 | 成人Still病 | 門診用藥按70%報銷 |
- 診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)
需由三級醫(yī)院或保山市人民醫(yī)院等指定機(jī)構(gòu)出具診斷書，并加蓋?？漆t(yī)師章和醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
二、 材料提交與流程
必備材料清單
- 身份證、醫(yī)?？?/strong>原件及復(fù)印件；
- 病理報告、影像學(xué)檢查等醫(yī)學(xué)證明（需明確符合臨床指南標(biāo)準(zhǔn)）；
- 《云南省特殊病種門診待遇申請表》（需社區(qū)或單位蓋章）。
審核時限
- 線下提交后15個工作日內(nèi)完成初審，復(fù)雜病例需延長至30日。
- 線上通過“云南醫(yī)保服務(wù)平臺”APP提交的，需同步上傳清晰病歷照片。
三、 待遇與注意事項
報銷比例
職工醫(yī)保：門診按80%-90%報銷，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按70%-85%報銷，部分高價藥需先行自付30%。
年度限額與有效期
- 多數(shù)病種待遇有效期2年，到期需重新申請；
- 尿毒癥等長期病種無年限限制，但每年需復(fù)核透析記錄。
違規(guī)處理
虛假材料將取消待遇并追回醫(yī)?；?，情節(jié)嚴(yán)重的納入失信名單。
特殊病種政策旨在減輕患者長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，2025年保山市將進(jìn)一步優(yōu)化材料簡化和異地就醫(yī)結(jié)算流程。建議申請人提前核對病種目錄與診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免因資料不全延誤審核。