北京醫(yī)保參保人員，患特定疾病如惡性腫瘤放化療、尿毒癥腎透析、血友病等可申請門特。
北京市針對需要長期在門診治療且醫(yī)藥費(fèi)用較高的疾病，建立了門診特殊疾?。ê喎Q “門特”）制度。只有符合條件的參保人員，才能享受門特相關(guān)醫(yī)保待遇。
一、適用人群
北京醫(yī)保參保人員，包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員等 。無論是在職人員、退休人員，還是城鄉(xiāng)居民中的老人、兒童、學(xué)生等，只要是正常參加北京醫(yī)保的人員，都有可能符合申請門特的條件。
二、特定疾病范圍
- 惡性腫瘤：需進(jìn)行化學(xué)治療（化療）、放射治療（放療）。無論是常見的肺癌、胃癌、乳腺癌，還是其他各類惡性腫瘤，在進(jìn)行化療、放療階段，符合條件即可申請。
- 尿毒癥：需進(jìn)行長期腎透析治療，包括血液透析（血透）和腹膜透析（腹透）。當(dāng)患者腎臟功能嚴(yán)重衰竭，達(dá)到需要長期透析維持生命的階段，可申請門特。
- 血友病：這是一種遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，患者因體內(nèi)凝血因子缺乏，需要長期治療，符合條件可申請門特。
- 再生障礙性貧血：是一種骨髓造血功能衰竭癥，患者表現(xiàn)為貧血、出血、感染等癥狀，需要長期門診治療，符合條件可納入門特范圍。
- 腎（肝）移植術(shù)后抗排異治療：腎移植、肝移植手術(shù)后，患者為了防止移植器官被自身免疫系統(tǒng)排斥，需要長期服用抗排異藥物，此類情況可申請門特。
- 眼底病變眼內(nèi)注射治療：包括單眼或雙眼的眼底病變眼內(nèi)注射治療情況 ，如濕性年齡相關(guān)性黃斑變性等疾病，通過眼內(nèi)注射藥物治療時，符合條件可申請。
- 多發(fā)性硬化：提供副主任醫(yī)師及以上人員出具的疾病診斷證明，即可申請。這是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病，病情常反復(fù)發(fā)作，需要長期治療。
- 其他特定疾病：如重性精神病、肺動脈高壓靶向治療、耐多藥結(jié)核、C 型尼曼匹克病、中重度過敏性哮喘生物制劑治療、特發(fā)性肺纖維化抗纖維化治療等，也在門特申請范圍內(nèi)。具體疾病范圍可參考北京市醫(yī)保相關(guān)政策文件。
各類疾病治療方式及特點(diǎn)對比
| 疾病名稱 | 主要治療方式 | 治療周期特點(diǎn) | 對醫(yī)保支持需求特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤化療、放療 | 使用化學(xué)藥物或放射線殺死癌細(xì)胞 | 周期長，多次治療，可能持續(xù)數(shù)月到數(shù)年 | 治療費(fèi)用高，藥物及放療設(shè)備使用頻繁 |
| 尿毒癥腎透析 | 血透需定期到醫(yī)院通過機(jī)器凈化血液；腹透患者可居家自行操作 | 持續(xù)進(jìn)行，血透一般每周 2 - 3 次，腹透每日多次 | 設(shè)備及耗材費(fèi)用高，長期依賴 |
| 血友病 | 補(bǔ)充凝血因子 | 按需或定期補(bǔ)充，可能終身需要 | 凝血因子藥物昂貴 |
| 再生障礙性貧血 | 免疫抑制治療、促造血治療等 | 長期治療，可能數(shù)年 | 治療過程中藥物及檢查頻繁 |
| 腎（肝）移植術(shù)后抗排異治療 | 服用抗排異藥物 | 終身服藥 | 藥物費(fèi)用高，需長期穩(wěn)定供應(yīng) |
| 眼底病變眼內(nèi)注射治療 | 眼內(nèi)注射抗 VEGF 等藥物 | 多次注射，間隔數(shù)周不等 | 藥物及注射操作費(fèi)用累加 |
| 多發(fā)性硬化 | 免疫調(diào)節(jié)藥物等治療 | 長期治療，病情易反復(fù) | 需持續(xù)控制病情，減少復(fù)發(fā) |
三、辦理材料
- 《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案申報表》：本地就醫(yī)的參保人，到本人申請進(jìn)行門診特殊病治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室領(lǐng)??；也可通過掃描相關(guān)二維碼（如朝陽政務(wù)醫(yī)保辦事大廳二維碼），進(jìn)入 “各類表格” 專區(qū)選擇 “門診特殊病備案申報表” 進(jìn)行下載。填寫時需確保信息準(zhǔn)確完整。
- 診斷證明：由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確患者所患疾病符合門特申請的特定疾病范圍。診斷證明需包含患者基本信息、疾病診斷名稱、診斷時間等關(guān)鍵內(nèi)容，且有醫(yī)生簽字及醫(yī)院蓋章。
四、辦理流程
（一）本地就醫(yī)辦理流程
參保人到本人選定的特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并按照要求填寫《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案申報表》，由醫(yī)師簽字后，到醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完整、準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ颂厥獠》N信息，出具《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案單》（一式兩份），經(jīng)參保人確認(rèn)簽字后，在 “備案單” 上加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章，參保人員留存一份，另一份與申報表一同由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔管理。
（二）異地就醫(yī)辦理流程
- 先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)
- 線上備案：本市參保人員可通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺” APP、北京醫(yī)保公共服務(wù)平臺、“京通” 小程序、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序等渠道辦理。
- 線下備案：可在各區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
- 再到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)特殊病種備案：參保人持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的特殊病種診斷證明及《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案申報表》到參保區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊病備案手續(xù)。每個病種可在本人異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)選擇 1 - 2 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊病種異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。完成 “特殊病種” 備案后，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將一份 “備案單” 交還參保人員。
- 在就醫(yī)地選定的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)：參保人在本人異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行特殊病種異地就醫(yī)治療。
符合條件的北京醫(yī)保參保人員，在患有特定嚴(yán)重疾病且需長期門診治療時，可按規(guī)定流程申請門特，以減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。辦理過程中，務(wù)必確保材料準(zhǔn)備齊全、流程操作規(guī)范，以順利完成申請。