2025年昆明市特殊門診待遇覆蓋病種擴(kuò)大至35類，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每年800元。
昆明市特殊門診政策針對慢性病、重大疾病患者提供門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，旨在減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2025年申報(bào)條件進(jìn)一步優(yōu)化，重點(diǎn)圍繞病種范圍、醫(yī)保資格、材料準(zhǔn)備等核心維度展開，具體如下：
一、申報(bào)資格條件
醫(yī)保參保要求
- 需連續(xù)繳納昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)滿12個(gè)月，且申報(bào)時(shí)在保狀態(tài)。
- 靈活就業(yè)人員需提供近3年繳費(fèi)記錄，無斷繳超3個(gè)月情形。
病種范圍
涵蓋高血壓（Ⅲ期）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、惡性腫瘤等35類疾?。ㄔ斠姳?）。新增罕見?。ㄈ绺曛x病）及重度抑郁癥（需?？拼_診）。
表1：2025年昆明市特殊門診部分病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種類型 診斷標(biāo)準(zhǔn) 年度報(bào)銷限額（元） 惡性腫瘤 病理報(bào)告+放化療方案 20,000 慢性腎功能衰竭 肌酐清除率<30ml/min或透析證明 15,000 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 符合ACR分類標(biāo)準(zhǔn)+器官損害證明 12,000
二、申報(bào)材料與流程
必備材料
- 身份證、醫(yī)?？?/strong>原件及復(fù)印件；
- 二級(jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（含ICD-10編碼）；
- 近1年內(nèi)的檢查報(bào)告、病歷（如CT、活檢報(bào)告等）。
辦理流程
- 線上預(yù)審：通過“昆明醫(yī)?！盇PP上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果；
- 現(xiàn)場復(fù)核：通過后攜原件至區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終審，10個(gè)工作日內(nèi)發(fā)放《特殊門診證》。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
起付線與比例
- 年度累計(jì)費(fèi)用超800元后，按職工醫(yī)保85%、居民醫(yī)保70%比例報(bào)銷；
- 中醫(yī)藥治療費(fèi)用提高5%報(bào)銷比例（需定點(diǎn)機(jī)構(gòu)開具）。
限額管理
單病種限額見上表，多病種患者可疊加但總額不超過30,000元/年。
昆明市2025年特殊門診政策通過病種擴(kuò)容、流程簡化雙軌并進(jìn)，顯著提升慢性病患者的保障水平。建議符合條件者盡早申報(bào)，充分利用醫(yī)保基金與分級(jí)診療資源，確保長期治療的可持續(xù)性。