職工醫(yī)保報銷70%，居民醫(yī)保報銷60% 。2025年，四川省及成都市對基本醫(yī)療保險門診慢特病的管理持續(xù)規(guī)范，參保人員若患有符合規(guī)定的特殊病種，經(jīng)認定后可享受相應(yīng)的門診費用報銷待遇，減輕長期治療的經(jīng)濟負擔。
（一）病種范圍與認定標準
病種目錄 四川省已將門診慢特病病種統(tǒng)一增至62種 。成都市的特殊病種認定依據(jù)遵循《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認定依據(jù)》執(zhí)行 。這些疾病通常病情穩(wěn)定，需長期或終身在門診治療，且費用較高 。病種大致分為三類，涵蓋范圍廣泛：
- 第一類：包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性腫瘤等。
- 第二類：包括精神類疾病（如精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、躁狂癥、阿爾茨海默病等）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦血管所致精神障礙等。
- 第三類：包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺源性心臟病、類風濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進或減退、慢性肝炎、肝硬化等常見慢性病 。
認定標準病種的認定有明確的醫(yī)學標準，通常需要提供能證明疾病存在且符合嚴重程度的客觀材料 。具體標準依據(jù)《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》執(zhí)行 。
（二）申領(lǐng)條件與申請流程
申領(lǐng)條件 申領(lǐng)特殊病種待遇的核心條件是：參保人員所患疾病必須在官方公布的門診慢特病病種目錄內(nèi)，并且病情符合該病種的具體認定標準。
申請材料 申請認定時，需向具備資格的認定機構(gòu)提交相關(guān)醫(yī)療資料 。通常包括：
- 由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病情診斷證明書或出院證明書 。
- 相應(yīng)的門診病歷或住院病歷摘要 。
- 支持診斷的關(guān)鍵檢查報告，如影像學報告、化驗單、病理報告或分子遺傳學檢查報告等 。
- 對于異地常駐人員，可提供備案地三級定點醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)病歷資料申請認定 。
申請流程 申請流程遵循“先認定，后治療”的原則 。
- 提出申請：參保人員向成都市內(nèi)具備門特認定資格的醫(yī)療機構(gòu)提出認定申請 。
- 機構(gòu)審核：認定機構(gòu)根據(jù)提交的材料和統(tǒng)一的認定標準進行審核。
- 結(jié)果告知：審核通過后，參保人員即被納入門診慢特病保障范圍，可在選定的門特定點治療機構(gòu)進行治療，并按規(guī)定享受報銷 。
以下表格對比了不同參保人群在特殊病種待遇上的主要差異：
對比項
職工醫(yī)保參保人員
居民醫(yī)保參保人員
報銷比例
超過起付線的費用報銷70%
報銷60%
起付線
第二、三類特殊病種計算一次起付線，第一、四類不計
具體起付線標準按當年政策執(zhí)行
申請材料要求
均需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)診斷證明和病歷資料
均需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)診斷證明和病歷資料
病種范圍
遵循全省統(tǒng)一的62種門診慢特病目錄
遵循全省統(tǒng)一的62種門診慢特病目錄
（三）待遇享受與管理
報銷待遇 經(jīng)認定的參保人員，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費用，可按相應(yīng)比例報銷 。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報銷比例不同，體現(xiàn)了待遇的差異性 。
復(fù)審與管理 部分病種設(shè)有待遇有效期，期滿后需按規(guī)定進行復(fù)審，以確認是否繼續(xù)符合享受待遇的條件 。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對門診慢特病的認定、治療和結(jié)算進行統(tǒng)一管理 。
異地結(jié)算 四川省正推進門診慢特病費用的跨省直接結(jié)算，符合條件的參保人員在相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可實現(xiàn)費用直接報銷，無需墊付后回參保地報銷 。
2025年，四川成都的特殊病種申領(lǐng)政策以省級統(tǒng)一規(guī)范為基礎(chǔ)，明確了病種目錄、認定標準和報銷待遇，通過“先認定后治療”的流程，確保符合條件的參保人員能夠便捷地享受到門診慢特病醫(yī)療保障，有效減輕了長期慢性病患者的醫(yī)療費用負擔。