1-3個(gè)工作日
2025年福建廈門特殊病種辦理需滿足參保身份、疾病范圍及診斷證明三大核心條件，即需為廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保），所患疾病在廈門市門診慢特病病種目錄內(nèi)，并提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷證明及相關(guān)病歷資料。
一、申請(qǐng)條件
1. 參保身份
需為廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保者。
2. 疾病范圍
所患疾病需在廈門市門診慢特病病種目錄內(nèi)，具體分為一類和二類病種：
| 病種類別 | 常見(jiàn)疾病 | 認(rèn)定核心依據(jù) |
|---|---|---|
| 一類 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異、血友病 | 病理診斷報(bào)告、手術(shù)記錄、凝血因子缺乏檢測(cè) |
| 二類 | 高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、糖尿病、冠心病 | 血壓/血糖檢測(cè)值、并發(fā)癥診斷證明、心電圖報(bào)告 |
3. 診斷證明
需具備二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書、住院/門診病歷記錄及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等），且材料需加蓋醫(yī)院公章。
二、所需材料
1. 基礎(chǔ)材料
- 身份證明：本人身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件（復(fù)印件需清晰）。
- 申請(qǐng)表格：填寫《廈門市門診慢特病申請(qǐng)表》（可在線下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取，需填寫完整無(wú)誤）。
2. 醫(yī)療材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書 | 需注明疾病名稱及確診時(shí)間 |
| 病歷資料 | 住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié)或門診完整病歷 | 需包含關(guān)鍵檢查結(jié)果及治療方案 |
| 檢查報(bào)告 | 化驗(yàn)單（如血糖、血壓記錄）、影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI） | 需加蓋醫(yī)院相關(guān)科室公章 |
三、辦理渠道與流程
1. 辦理渠道
- 線上辦理：通過(guò)廈門醫(yī)保APP、閩政通或福建省網(wǎng)上辦事大廳提交申請(qǐng)，上傳材料后等待審核。
- 線下辦理：前往各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料，現(xiàn)場(chǎng)受理。
- 委托辦理：需提供委托書及雙方身份證明，材料真實(shí)性由委托人負(fù)責(zé)。
2. 辦理流程
- 智能辦（部分病種）：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療患者，可通過(guò)醫(yī)院上傳ICD診斷編碼觸發(fā)系統(tǒng)自動(dòng)認(rèn)定，無(wú)需填寫申請(qǐng)表，審核通過(guò)后即時(shí)生效。
- 常規(guī)辦理：提交材料→醫(yī)保部門審核（1-3個(gè)工作日）→通過(guò)后享受待遇，結(jié)果通過(guò)短信或平臺(tái)通知。
四、待遇享受標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷85%-95%（如惡性腫瘤85%-95%，糖尿病70%-85%）。
- 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷60%-80%（如高血壓60%-75%，糖尿病70%）。
2. 年度支付限額
| 病種 | 職工醫(yī)保限額 | 居民醫(yī)保限額 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 20萬(wàn)元 | 15萬(wàn)元 | 含靶向藥、放化療費(fèi)用 |
| 高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)） | 5000元 | 4000元 | 需長(zhǎng)期用藥且有并發(fā)癥 |
| 糖尿病 | 6000元 | 5000元 | 含胰島素及并發(fā)癥治療 |
廈門市特殊病種辦理通過(guò)明確參保身份、病種范圍及診斷要求，結(jié)合線上線下多渠道申請(qǐng)，為參?；颊咛峁┍憬莸尼t(yī)保待遇。符合條件者可憑規(guī)范材料申請(qǐng)，經(jīng)審核后享受較高比例的門診費(fèi)用報(bào)銷，有效減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。建議申請(qǐng)人提前確認(rèn)病種目錄及材料要求，通過(guò)“智能辦”等快速通道提升辦理效率。