46種門診特殊病種，不設起付線，2025年4月1日起實施。
2025年山西大同門診特殊病種申請需滿足全省統(tǒng)一的46種病種準入標準，提供二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷及相關檢查檢驗報告，到本市二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保管理部門辦理，由醫(yī)院鑒定委員會審核并錄入系統(tǒng)，審批時限不超過20個工作日，惡性腫瘤等病種可隨時辦結。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一病種范圍和支付規(guī)則，門診特殊疾病參照住院管理，不設年度支付限額，門診慢性病按病種設季度限額。
一、申請條件
參保資格
- 申請人需為大同市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且參保狀態(tài)正常。
- 異地定居參保人員可申請全部病種，非異地定居僅限惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療三種。
疾病范圍
- 執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。
- 門診特殊疾病包括：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結核病、重性精神疾病、再生障礙性貧血、原發(fā)性骨髓纖維化等。
- 門診慢性病包括：糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、高血壓3級（極高危）、冠心病、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
診斷標準
- 需提供二級及以上定點醫(yī)院出具的診斷證明、住院病案復印件（或門診病歷原件）及相關輔助檢查、檢驗報告。
- 部分病種需明確病理診斷、影像學報告或特殊化驗結果，具體以全省統(tǒng)一準入（退出）標準為準。
二、申請材料
基礎材料
- 申請人有效身份證件（身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）原件及復印件。
- 住院病案復印件或門診病歷原件。
- 與申請病種相關的輔助檢查材料（如化驗單、影像報告、病理診斷等）。
申請表格
- 填寫《山西省大同市門診慢特?。ù箢~疾病）待遇認定申請表》，由定點醫(yī)院責任醫(yī)師簽字、醫(yī)院醫(yī)保管理部門蓋章。
- 異地申請需由異地醫(yī)院責任醫(yī)師簽字、異地醫(yī)院醫(yī)保管理部門蓋章。
補充材料
- 如申請特殊藥品，需額外提供《山西省大同市門診特殊藥品使用申請表》。
- 部分病種需提供近期復查或治療記錄，以佐證病情持續(xù)或進展。
三、辦理流程
提交申請
- 申請人攜帶上述材料，前往大同市二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保管理部門提交申請。
- 醫(yī)院鑒定委員會組織專家審核，責任醫(yī)師實行終身負責制。
鑒定審批
- 定點醫(yī)院對材料齊全的予以受理，20個工作日內(nèi)完成鑒定并上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)。
- 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等病種可隨時受理、及時辦結。
- 市醫(yī)保部門委托第三方機構復核，不符合標準者予以剔除。
結果通知與待遇享受
- 審批通過后，申請人憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在選定定點醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務站直接結算。
- 門診特殊疾病待遇即時生效，門診慢性病按季度限額享受。
四、待遇標準
支付范圍
- 門診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄅc認定病種相關的藥品、檢查、檢驗、治療及醫(yī)用耗材等費用，須符合醫(yī)保目錄。
- 雙通道藥品按專項支付政策執(zhí)行，超范圍費用不予報銷。
支付比例與限額
- 不設起付標準，乙類項目按住院政策先行自付。
- 門診特殊疾病參照住院管理，不設年度支付限額，按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行。
- 門診慢性病按病種設置季度支付限額，多病種待遇可疊加（互斥病種除外）。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病支付比例表（2025年4月起）
醫(yī)療機構等級 | 縣級（二級乙等及以下） | 省、市級（三級乙等及二級甲等） | 省、市級（三級甲等） |
|---|---|---|---|
支付比例（%） | 80 | 70 | 65 |
- 異地就醫(yī)
2025年起，異地備案參保人員可在開通門診慢特病直接結算的定點醫(yī)療機構享受待遇，無需墊付。
五、監(jiān)督管理
認定與責任
- 定點醫(yī)院對鑒定負總責，弄虛作假者取消專家資格，騙保者依法處理。
- 責任醫(yī)師實行終身負責制，醫(yī)院醫(yī)保部門加強內(nèi)部管理。
費用審核
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構通過智能監(jiān)管系統(tǒng)全覆蓋初審，提高復審比例。
- 對超范圍診療、不合理費用予以扣減并處罰。
服務規(guī)范
- 門診慢特病醫(yī)藥服務由二級及以上醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等定點機構承擔。
- 定點機構須妥善保存病歷、處方、購藥記錄，確保診療全程可追溯。
2025年山西大同門診特殊病種申請政策全面統(tǒng)一，覆蓋46種疾病，簡化材料、優(yōu)化流程，待遇標準逐步向全省看齊，切實減輕參保群眾醫(yī)療負擔，保障門診慢特病患者及時享受醫(yī)保待遇。