2026年1月1日
2025年四川自貢門診特殊病種政策將于2026年1月1日正式實行，該政策由自貢市醫(yī)療保障局、財政局聯(lián)合印發(fā)《自貢市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細(xì)則》，統(tǒng)一全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診慢特病保障，病種范圍增至62種，并優(yōu)化待遇標(biāo)準(zhǔn)、申報流程與監(jiān)督管理，旨在切實減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提升保障公平性和可及性。
一、政策背景
- 政策依據(jù)：根據(jù)國務(wù)院和四川省政府關(guān)于完善職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機制、推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌等文件精神，結(jié)合自貢市實際制定《自貢市基本醫(yī)療保險門診慢特病實施細(xì)則》，以健全公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。
- 改革目標(biāo)：解決原有門診特殊疾病管理分散、病種覆蓋不全、待遇差異等問題，實現(xiàn)全市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門診慢特病政策統(tǒng)一，提升保障均衡性。
- 動態(tài)調(diào)整機制：病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)臨床診療規(guī)范、醫(yī)?；鸪惺苣芰腿罕娦枨髣討B(tài)調(diào)整。
二、病種范圍
- 病種分類：門診慢特病分為慢性病和特殊病兩類，共62種，較此前新增32種，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種范圍完全統(tǒng)一。
- 慢性病病種（33種）：包括甲狀腺功能異常、重度骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、病毒性肝炎、其他精神類疾病、心臟瓣膜病、癲癇、痛風(fēng)、干燥綜合征、前列腺增生、心肌病、支氣管哮喘、銀屑病、青光眼、慢性心力衰竭、自身免疫性肝炎、特發(fā)性炎性肌病、慢性高原性心臟病、包蟲病、慢性骨髓炎、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、先天性心臟病、慢性腎炎/腎病綜合征、帕金森病、肝硬化、結(jié)核病。
- 特殊病病種（29種）：包括重癥肌無力、白塞病、艾滋病、原發(fā)免疫性血小板減少癥、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、運動神經(jīng)元疾病、肺動脈高壓、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、天皰瘡、噬血細(xì)胞綜合征、腦癱、系統(tǒng)性硬化癥、慢性腎臟病、重癥精神障礙、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、惡性腫瘤門診治療、血友病、地中海貧血、慢性腎功能衰竭透析治療、耐藥結(jié)核、肝豆?fàn)詈俗冃?、普拉德－威利綜合征、原發(fā)性生長激素缺乏癥。
- 新舊銜接：細(xì)則實施前已認(rèn)定病種無需重新認(rèn)定，不在新目錄內(nèi)的病種按最新標(biāo)準(zhǔn)歸入相應(yīng)病種享受待遇。
類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種舉例 | 主要特點 |
|---|---|---|---|
慢性病 | 33種 | 糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級及以上、冠心病、癲癇 | 病程長、需長期門診治療 |
特殊病 | 29種 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異 | 病情較重、費用高、參照住院管理 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報銷比例與限額
- 慢性病：暫不設(shè)起付線，職工醫(yī)保報銷80%，年度限額分1300元和1800元兩檔；居民醫(yī)保報銷70%，年度限額分1000元和1600元兩檔。
- 特殊病：年度內(nèi)一次起付線400元，報銷比例和限額按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，重癥精神障礙起付線另有規(guī)定。
- 多病種待遇：申請多個慢性病時，報銷限額按待遇較高病種執(zhí)行，不累加；特殊病報銷后可進(jìn)入職工大額補助或居民大病保險。
- 支付范圍：限定在定點醫(yī)療機構(gòu)診治認(rèn)定病種且符合醫(yī)保目錄的費用，優(yōu)先使用甲類藥品和集采藥品，單行支付藥品和高值藥品不納入門診慢特病保障。
醫(yī)保類型 | 慢性病報銷比例 | 慢性病年度限額 | 特殊病起付線 | 特殊病報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 80% | 1300元/1800元 | 400元 | 按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
居民醫(yī)保 | 70% | 1000元/1600元 | 400元 | 按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
四、申報流程
- 申請條件：參加自貢市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，臨床診斷明確且符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 申請材料：
- 門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表
- 有效身份證件
- 病歷資料（醫(yī)院出具，需包含相關(guān)診斷依據(jù)）
- 辦理方式：
- 窗口辦理：每月1-5日（節(jié)假日順延）到市三級醫(yī)療機構(gòu)提交材料。
- 網(wǎng)上辦理：通過四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)在線申請。
- 辦理時限：受理后15個工作日內(nèi)完成專家審核，月底通知認(rèn)定結(jié)果，符合條件者由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
- 辦理地點：自貢市醫(yī)療保障事務(wù)中心（自流井區(qū)匯東路650號）、市政務(wù)大廳2樓醫(yī)保窗口（高新區(qū)丹桂北大街781號）等。
環(huán)節(jié) | 具體要求 |
|---|---|
申請時間 | 每月1-5日（節(jié)假日順延） |
辦理地點 | 市三級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保事務(wù)中心、政務(wù)大廳醫(yī)保窗口 |
所需材料 | 申請表、身份證件、病歷資料 |
辦結(jié)時限 | 受理后15個工作日 |
結(jié)果通知 | 月底由醫(yī)療機構(gòu)通知認(rèn)定結(jié)果 |
五、監(jiān)督管理
- 經(jīng)辦管理：落實全省統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，實行初審、復(fù)核兩級認(rèn)定和檔案管理，認(rèn)定工作可下沉至二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，名單向社會公布。
- 基金監(jiān)管：實施全流程常態(tài)化監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊轉(zhuǎn)賣藥品、騙保等行為，違法違規(guī)者依法處理，涉嫌犯罪移送公安機關(guān)。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)，支持異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
2025年四川自貢門診特殊病種政策通過統(tǒng)一病種目錄、優(yōu)化待遇標(biāo)準(zhǔn)和簡化申報流程，將顯著提升參保人員門診醫(yī)療保障水平，減輕長期慢特病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推動醫(yī)保制度更加公平、可持續(xù)。