2025年7月1日
2025年內(nèi)蒙古巴彥淖爾市門診特殊疾病新政將于2025年7月1日正式實(shí)施，全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將按照分級(jí)管理要求，同步開通門診慢特病結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著特病保障進(jìn)入規(guī)范化、全覆蓋新階段。
一、政策背景與實(shí)施意義
政策出臺(tái)背景 近年來，隨著醫(yī)療保障體系不斷完善，門診特殊疾病保障成為減輕參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提升醫(yī)療服務(wù)可及性的重要舉措。為響應(yīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保改革要求，巴彥淖爾市依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理辦法（試行）>的通知》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2024〕16號(hào)），結(jié)合本地實(shí)際，制定了門診特病新政，旨在規(guī)范管理、提升服務(wù)、保障基金安全。
實(shí)施意義 新政實(shí)施后，門診慢特病患者將享受到更便捷、更規(guī)范的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，醫(yī)?；?/strong>使用效率和監(jiān)管水平同步提升，為全市參保人員提供更堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障。
二、核心內(nèi)容與政策要點(diǎn)
實(shí)施時(shí)間與范圍
- 實(shí)施時(shí)間：2025年7月1日起正式施行。
- 適用范圍：全市一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，按分級(jí)管理要求開通相應(yīng)醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。
分級(jí)管理與結(jié)算類別
- A級(jí)：僅開通醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算服務(wù)。
- B級(jí)：開通醫(yī)保個(gè)人賬戶及門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)。
- C級(jí)：開通醫(yī)保個(gè)人賬戶、門診統(tǒng)籌、門診慢特病、門診特殊用藥、居民“兩病”（高血壓、糖尿?。┑?strong>全面結(jié)算服務(wù)。
下表為不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可提供的醫(yī)保服務(wù)對(duì)比：
結(jié)算等級(jí)個(gè)人賬戶結(jié)算門診統(tǒng)籌結(jié)算門診慢特病結(jié)算門診特殊用藥居民“兩病”結(jié)算A級(jí)
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B級(jí)
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C級(jí)
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門診特病病種與待遇
- 病種范圍：包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后、糖尿病、高血壓等自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種，具體以最新醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：參?；颊?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷，報(bào)銷比例和年度限額依據(jù)參保類型（職工/居民）及具體病種確定。
下表為常見門診特病待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比（示例）：
病種職工醫(yī)保報(bào)銷比例居民醫(yī)保報(bào)銷比例年度支付限額（萬元）備注惡性腫瘤
85%
70%
10
含放化療、靶向治療等
尿毒癥透析
90%
80%
無限額
需定期透析治療
器官移植術(shù)后
85%
70%
15
含抗排異治療
糖尿病
80%
60%
0.5
含并發(fā)癥治療
高血壓
80%
60%
0.3
含并發(fā)癥治療
申報(bào)與認(rèn)定流程
- 申報(bào)條件：參保人員確診為門診慢特病病種范圍內(nèi)疾病，且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 申報(bào)材料：身份證、醫(yī)?？?/strong>、相關(guān)病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等。
- 認(rèn)定流程：向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)→醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核→公示→納入特病管理。
- 待遇享受：認(rèn)定通過后，即可在C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受門診特病結(jié)算服務(wù)。
監(jiān)督管理與保障措施
- 動(dòng)態(tài)管理：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行年度考核和動(dòng)態(tài)調(diào)整，不符合條件者將被降級(jí)或取消資格。
- 基金監(jiān)管：加強(qiáng)醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全。
- 服務(wù)優(yōu)化：各旗縣區(qū)屬地管理，公開透明公布定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，參保群眾可自主選擇、便捷就醫(yī)。
三、政策亮點(diǎn)與便民措施
分級(jí)管理精準(zhǔn)服務(wù) 通過分級(jí)評(píng)定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源與醫(yī)保服務(wù)精準(zhǔn)匹配，C級(jí)機(jī)構(gòu)可提供全類別門診保障，極大方便慢特病患者就近就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算。
覆蓋廣泛保障有力 新政覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保全體參保人員，病種范圍、報(bào)銷比例、支付限額均對(duì)標(biāo)自治區(qū)統(tǒng)一要求，保障水平顯著提升。
流程簡(jiǎn)化高效便民申報(bào)認(rèn)定流程優(yōu)化，材料提交、審核公示等環(huán)節(jié)時(shí)限壓縮，待遇享受更加高效便捷，切實(shí)減輕患者跑腿負(fù)擔(dān)。
公開透明社會(huì)共治定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單公開公示，社會(huì)各界可共同監(jiān)督，醫(yī)保部門設(shè)立舉報(bào)渠道，維護(hù)參保群眾合法權(quán)益。
2025年巴彥淖爾市門診特殊疾病新政的落地，將顯著提升醫(yī)療保障的公平性與可及性，為慢特病患者帶來實(shí)實(shí)在在的獲得感與幸福感，推動(dòng)全市醫(yī)保事業(yè)邁向更高質(zhì)量發(fā)展新階段。