29種門診特殊病種，起付線600-800元，報銷比例85%-97%，年度最高支付限額12萬元
2025年福建福州門診特殊病種辦理需要滿足參保身份、疾病診斷、醫(yī)院認定和材料準備等多方面條件，參保人員需在定點醫(yī)療機構(gòu)由主治及以上職稱醫(yī)師診斷確認，填寫申請表并提交相關病歷資料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后即可享受相應待遇。
一、參保身份條件
參保范圍 福州市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均可申請門診特殊病種待遇。職工醫(yī)保包括省、市、區(qū)屬單位職工及靈活就業(yè)人員；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保包括本市戶籍居民、在校學生、居住證持有人等。
參保狀態(tài) 申請時需處于正常參保狀態(tài)，醫(yī)保關系有效且無欠費情況。逾期參保繳費人員需等待60天后方可享受待遇。
異地參保 異地安置退休人員、長期駐外工作人員等需先辦理異地就醫(yī)備案，方可在居住地申請門診特殊病種待遇。
二、疾病診斷條件
病種范圍 福州市門診特殊病種共29種，具體包括：
病種分類具體病種年度支付限額(元)高限額病種
惡性腫瘤化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、器官移植抗排斥反應治療等
120000
中限額病種
高血壓病、糖尿病
6000
基礎病種
結(jié)核病規(guī)范治療、重性精神病、慢性心功能衰竭等
2000-5000
診斷標準 各病種需符合國家或省級臨床診療規(guī)范標準，如惡性腫瘤需有病理學診斷，糖尿病需有血糖和糖化血紅蛋白檢查報告等。
病情程度 部分病種對病情程度有要求，如肝硬化需達到失代償期，慢性心功能衰竭需有明顯臨床癥狀和心功能指標異常。
三、醫(yī)院認定條件
醫(yī)院級別 不同病種需由不同級別醫(yī)院認定：
- 高血壓、糖尿?。?strong>鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上級別醫(yī)院
- 抑郁癥、帕金森病：三級定點醫(yī)院
- 重性精神?。?strong>定點精神病?？漆t(yī)院
- 其他病種：二級及以上定點醫(yī)院
醫(yī)師資質(zhì) 需由相應?？?strong>主治及以上職稱醫(yī)師進行診斷并填寫申請表，確保診斷準確性和材料真實性。
審核流程 醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務科需對申請材料進行審核蓋章，確認材料完整真實后方可提交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
四、材料準備條件
基本材料
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（醫(yī)院審核蓋章）
- 醫(yī)保電子憑證或社會保障卡
- 本人身份證原件及復印件
病種證明材料 根據(jù)不同病種提供相應證明材料：
病種類型所需證明材料惡性腫瘤
病理報告、影像學診斷、出院小結(jié)
糖尿病
血糖、糖化血紅蛋白檢查報告
高血壓
血壓監(jiān)測記錄、心電圖等
精神疾病
出院小結(jié)或?qū)？漆t(yī)院診斷證明
器官移植
手術記錄、抗排斥治療方案
特殊情況材料
- 異地就醫(yī)需提供異地就醫(yī)備案表
- 未成年人需提供出生證明或戶口簿
- 代理辦理需提供授權委托書及代理人身份證
五、辦理流程條件
線上辦理 通過"福建醫(yī)療保障"微信小程序、"閩政通"APP或"e福州"APP，在"業(yè)務經(jīng)辦-門診慢特病病種申請"模塊上傳申請材料，填寫申請信息后提交審核。
線下辦理 攜帶申請材料到以下地點辦理：
- 各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務窗口
- 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務站
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)便民服務中心醫(yī)保窗口
辦理時限 材料齊全的情況下，當場辦結(jié)。線上辦理一般1-3個工作日內(nèi)完成審核。
六、待遇享受條件
起付標準
- 職工醫(yī)保：800元（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)取消起付線）
- 居民醫(yī)保：400-800元（根據(jù)病種不同）
報銷比例
醫(yī)療機構(gòu)類型職工醫(yī)保報銷比例居民醫(yī)保報銷比例三級醫(yī)院
在職78%-88%，退休83%-93%
60%-70%
二級醫(yī)院
在職83%-89%，退休88%-94%
70%-75%
基層醫(yī)療機構(gòu)
在職85%-94%，退休90%-97%
80%-85%
支付限額
- 高血壓、糖尿?。?strong>6000元/年
- 其他特殊病種：120000元/年（與住院費用合并計算）
有效期限 門診特殊病種待遇認定后長期有效，無需每年重新申請。但抑郁癥設置過渡期，2025年3月1日后自動取消。
門診特殊病種政策是醫(yī)保部門為減輕慢性病患者經(jīng)濟負擔而實施的重要惠民措施，參保人員應充分了解辦理條件和流程，及時申請享受待遇，在就醫(yī)時注意"一病一治"原則，避免混用不同病種處方造成不必要的損失。