53種疾病，最多申請(qǐng)2種，認(rèn)定通過(guò)即時(shí)享受待遇。
2025年海南屯昌縣門診特殊疾病（簡(jiǎn)稱門特）申報(bào)條件主要面向城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，要求所患疾病屬于海南省門特病種目錄，臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期門診治療，申報(bào)后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，通過(guò)即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申報(bào)對(duì)象與基本條件
參保身份
申報(bào)人必須為海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。疾病范圍
所患疾病必須屬于海南省門特病種目錄，共分為一類病種和二類病種兩大類，合計(jì)53種。一類病種多為常見慢性病，實(shí)行定額支付；二類病種為重特大疾病、罕見病等，按住院比例支付，不設(shè)年度支付限額。病情要求
疾病需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，臨床診斷明確、治療方案相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期或明確周期在門診治療，符合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、申報(bào)流程與所需材料
申報(bào)渠道
- 省內(nèi)居住：向具備門特認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
- 異地居住：向參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，可使用就醫(yī)地認(rèn)定表。
材料準(zhǔn)備
需填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并附以下材料（加蓋醫(yī)院公章）：- 疾病診斷證明
- 出院記錄或門診病歷
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）
- 惡性腫瘤患者還需提供放化療方案
認(rèn)定時(shí)限
自申請(qǐng)之日起，5個(gè)工作日內(nèi)完成專家審核與認(rèn)定，認(rèn)定通過(guò)后即時(shí)享受待遇。對(duì)結(jié)果有異議可在10個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。
三、病種分類與待遇標(biāo)準(zhǔn)
海南省門特病種分為一類和二類，具體待遇如下表所示：
病種類別 | 病種數(shù)量 | 支付方式 | 舉例病種 | 享受期限 |
|---|---|---|---|---|
一類病種 | 24種 | 定額支付（月/季度） | 高血壓、糖尿病、肝硬化、帕金森病等 | 長(zhǎng)期或2年不等 |
二類病種 | 29種 | 按住院比例支付 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭等 | 長(zhǎng)期或2年、18周歲以下 |
一類病種部分定額標(biāo)準(zhǔn)（月度）對(duì)比表：
病種名稱 | 從業(yè)人員（元/月） | 城鄉(xiāng)居民（元/月） | 享受期限 |
|---|---|---|---|
高血壓病 | 500 | 400 | 長(zhǎng)期 |
糖尿病 | 500 | 400 | 長(zhǎng)期 |
腦血管意外后遺癥 | 500 | 400 | 長(zhǎng)期 |
肝硬化 | 700 | 600 | 長(zhǎng)期 |
血管支架植入術(shù)后（首年） | 900 | 650 | 1年 |
小兒腦性癱瘓 | 2000 | 2000 | 18周歲以下 |
二類病種不設(shè)年度支付限額，費(fèi)用按住院報(bào)銷比例結(jié)算，例如慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤放化療等。
四、報(bào)銷比例與支付規(guī)則
報(bào)銷比例
- 從業(yè)人員：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)88%，三級(jí)85%。
- 退休人員：統(tǒng)一90%（繳費(fèi)年限不足者比例降低）。
- 城鄉(xiāng)居民：一級(jí)及以下90%，二級(jí)75%，三級(jí)65%。
- 簽約家庭醫(yī)生的，報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線；二級(jí)100元，三級(jí)200元。
- 特困人員、低保對(duì)象等不設(shè)起付線；精神病、結(jié)核病不設(shè)起付線。
支付限額
一類病種實(shí)行月度或季度定額，二類病種不設(shè)限額，與住院、普通門診合并計(jì)入年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
五、注意事項(xiàng)與特殊規(guī)定
病種數(shù)量限制
參保人員最多可同時(shí)申請(qǐng)兩種門特病種，若均為一類病種，城鄉(xiāng)居民月度定額增加100元，從業(yè)人員增加200元。異地就醫(yī)
已備案者可在異地直接結(jié)算；未備案或個(gè)人承諾制備案者，待遇降低20個(gè)百分點(diǎn)。長(zhǎng)處方管理
一般病種一次最多開3個(gè)月藥量，惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等最多開1個(gè)月藥量。中斷與重新認(rèn)證
連續(xù)中斷治療一年以上需重新認(rèn)定。認(rèn)定前發(fā)生的門診費(fèi)用按普通門診待遇支付。
2025年海南屯昌縣門特申報(bào)條件以海南省最新政策為基準(zhǔn)，覆蓋53種疾病，流程規(guī)范、待遇明確，切實(shí)減輕參?；颊唛T診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策具有延續(xù)性，如有調(diào)整請(qǐng)以實(shí)際發(fā)布為準(zhǔn)。