拔罐屬于中醫(yī)非藥物療法，已納入陜西安康醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍
陜西安康拔罐醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，根據(jù)參保類(lèi)型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、就醫(yī)場(chǎng)景（普通門(mén)診/門(mén)診慢特病/住院）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，報(bào)銷(xiāo)比例從50%至90%不等，需憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)范圍限醫(yī)保目錄內(nèi)合規(guī)費(fèi)用。
一、報(bào)銷(xiāo)基本條件
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)科或康復(fù)科接受拔罐治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
- 安康市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括安康市中心醫(yī)院、安康市中醫(yī)醫(yī)院等三級(jí)甲等醫(yī)院，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2. 參保類(lèi)型與繳費(fèi)要求
- 職工醫(yī)保：正常繳費(fèi)且處于待遇享受期。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：按年度繳費(fèi)（2025年個(gè)人繳費(fèi)400元/年），繳費(fèi)后次年享受待遇。
- 新生兒：出生90天內(nèi)參保繳費(fèi)，自出生之日起享受報(bào)銷(xiāo)待遇。
二、報(bào)銷(xiāo)場(chǎng)景與比例
1. 普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 村衛(wèi)生室/社區(qū)服務(wù)站：報(bào)銷(xiāo)60%，年度限額100元。
- 鎮(zhèn)衛(wèi)生院/一級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷(xiāo)50%，單次檢查/手術(shù)費(fèi)限50元。
- 二級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷(xiāo)30%；三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷(xiāo)20%。
- 職工醫(yī)保：
- 一級(jí)及以下醫(yī)院：在職60%、退休70%；二級(jí)醫(yī)院：在職55%、退休65%；三級(jí)醫(yī)院：在職50%、退休60%。
- 年度限額：在職800元、退休1000元。
2. 門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)
- 適用病種：如高血壓、糖尿病、腦卒中后遺癥等51種門(mén)診慢特病，拔罐作為輔助治療納入報(bào)銷(xiāo)。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：
- 城鄉(xiāng)居民：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%，年度限額2700元。
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)85%，年度限額按病種設(shè)定（如惡性腫瘤門(mén)診治療無(wú)封頂線）。
- 申請(qǐng)流程：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院病歷、檢查報(bào)告，通過(guò)“陜西醫(yī)?！盇PP或線下醫(yī)保窗口申請(qǐng)病種認(rèn)定。
3. 住院報(bào)銷(xiāo)
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：起付線200元，報(bào)銷(xiāo)90%；
- 二級(jí)醫(yī)院：起付線700元，報(bào)銷(xiāo)75%；
- 三級(jí)醫(yī)院：起付線2000元，報(bào)銷(xiāo)60%。
- 職工醫(yī)保：
- 三級(jí)醫(yī)院：在職90%、退休92%；
- 二級(jí)醫(yī)院：在職92%、退休94%；
- 一級(jí)醫(yī)院：在職94%、退休96%。
三、報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比表
| 參保類(lèi)型 | 就醫(yī)場(chǎng)景 | 一級(jí)醫(yī)院/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 普通門(mén)診 | 60%（村衛(wèi)生室） | 30% | 20% | 100元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 門(mén)診慢特病 | 70% | 70% | 70% | 2700元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 住院 | 90%（起付線200元） | 75%（600元） | 60%（2000元） | 基本醫(yī)保30萬(wàn)元 |
| 職工醫(yī)保 | 普通門(mén)診 | 在職60%/退休70% | 在職55% | 在職50% | 在職800元/退休1000元 |
| 職工醫(yī)保 | 住院 | 在職94%/退休96% | 在職92% | 在職90% | 基本醫(yī)保30萬(wàn)元 |
四、報(bào)銷(xiāo)流程與材料
1. 直接結(jié)算流程
- 就醫(yī)時(shí)：出示醫(yī)保電子憑證或社?？?，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診。
- 結(jié)算時(shí)：醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，個(gè)人僅需支付自費(fèi)部分（如乙類(lèi)項(xiàng)目自付10%后再按比例報(bào)銷(xiāo)）。
2. 手工報(bào)銷(xiāo)流程（異地就醫(yī)或未直接結(jié)算）
- 材料：
- 門(mén)診：發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證/社?？◤?fù)印件。
- 住院：出院小結(jié)、住院費(fèi)用總清單、發(fā)票原件。
- 時(shí)限：出院后3個(gè)月內(nèi)提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)“陜西醫(yī)?！盇PP線上申請(qǐng)。
3. 異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)
- 備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)備案。
- 比例：省內(nèi)異地就醫(yī)按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)；跨省就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%（如三級(jí)醫(yī)院職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%）。
五、不予報(bào)銷(xiāo)情形
- 非醫(yī)保目錄項(xiàng)目：如保健類(lèi)拔罐、美容拔罐等非治療性項(xiàng)目。
- 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)：未在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院接受治療（緊急搶救除外）。
- 材料不全或超時(shí)：未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交報(bào)銷(xiāo)材料或發(fā)票為復(fù)印件。
- 第三方責(zé)任：如因交通事故、工傷等第三方承擔(dān)費(fèi)用的情形。
參保人員可通過(guò)安康市醫(yī)保局官網(wǎng)、“陜西醫(yī)保”APP或撥打12393熱線查詢(xún)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)政策，建議就醫(yī)前確認(rèn)拔罐項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保目錄范圍，以確保合規(guī)報(bào)銷(xiāo)。