46種疾病、不設(shè)起付線、支付比例70%
2025年山西太原門診特病申報(bào)條件全面統(tǒng)一，覆蓋46種門診慢特病，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，部分病種可隨時(shí)受理、即時(shí)享受待遇，申報(bào)材料以確診病歷和相關(guān)檢查報(bào)告為主，流程精簡(jiǎn)，線上線下均可辦理。
一、門診特病申報(bào)基本條件
參保要求
申報(bào)人需為山西太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，參保狀態(tài)正常。異地安置、70歲以上及行動(dòng)不便人員可由家屬代辦。病種范圍
全省統(tǒng)一執(zhí)行46種門診慢特病，分為門診特殊疾病（如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等）和門診慢性?。ㄈ缣悄虿『喜?yán)重并發(fā)癥、高血壓3級(jí)極高危、冠心病等）。部分病種互斥，不可同時(shí)享受待遇。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
各病種需符合相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，通常要求提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。例如，惡性腫瘤需病理報(bào)告，糖尿病需并發(fā)癥證明，高血壓需達(dá)到3級(jí)極高危并伴有靶器官損害等。
二、申報(bào)流程與材料
申報(bào)時(shí)間與渠道
非定額門診特病（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等）隨時(shí)受理，即時(shí)享受待遇；定額門診慢性病每月1-20日受理，次月享受待遇。申報(bào)人可通過(guò)太原市醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳、太原醫(yī)保微信公眾號(hào)線上申報(bào)，或前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。所需材料
申報(bào)人需提供本人身份證、醫(yī)?？?、門診或住院確診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。線上申報(bào)需上傳電子版材料，線下申報(bào)需攜帶紙質(zhì)材料。部分病種需填寫《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。認(rèn)定流程
非定額門診特病由責(zé)任醫(yī)師當(dāng)日認(rèn)定，次日享受待遇；定額門診慢性病需經(jīng)初審、復(fù)審（3名副主任及以上醫(yī)師審核），20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并公示。認(rèn)定結(jié)果可通過(guò)申報(bào)系統(tǒng)查詢，合格者領(lǐng)取《門診慢特病待遇手冊(cè)》。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
支付比例與限額
門診特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付70%。門診特殊疾病參照住院管理，不設(shè)年度支付限額；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，多病種待遇可疊加（互斥病種除外）。多病種待遇疊加
同時(shí)患有多個(gè)門診特病的，除互斥病種外，按以下規(guī)則享受待遇：多個(gè)特殊疾病累計(jì)按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行；多個(gè)慢性病在最高限額病種基礎(chǔ)上，其他病種按其限額50%執(zhí)行；同時(shí)含特殊疾病和慢性病的，特殊疾病累計(jì)按最高限額執(zhí)行，慢性病按病種限額執(zhí)行。異地就醫(yī)與監(jiān)管
門診特病實(shí)行定點(diǎn)管理，原則上由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。異地就醫(yī)可直接結(jié)算，逐步擴(kuò)大病種范圍。醫(yī)保部門定期抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)將暫停待遇并追回費(fèi)用。
對(duì)比項(xiàng) | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種舉例 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異 | 糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓3級(jí)、冠心病 |
申報(bào)時(shí)限 | 隨時(shí)受理，即時(shí)享受 | 每月1-20日受理，次月享受 |
認(rèn)定流程 | 責(zé)任醫(yī)師當(dāng)日認(rèn)定 | 初審+復(fù)審，20個(gè)工作日內(nèi)完成 |
支付限額 | 不設(shè)限額，按統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行 | 按病種設(shè)置年度支付限額 |
多病種疊加 | 累計(jì)按最高支付限額執(zhí)行 | 最高限額病種+其他病種50%限額 |
四、常見(jiàn)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
惡性腫瘤門診治療
需提供病理診斷報(bào)告、影像學(xué)檢查等確診材料，明確診斷且需門診治療。糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）
需提供血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥（如腎病、視網(wǎng)膜病變）相關(guān)檢查報(bào)告，確診為糖尿病且伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。高血壓3級(jí)（極高危）
需提供血壓監(jiān)測(cè)記錄、靶器官損害（如心、腦、腎）證據(jù)，確診為高血壓3級(jí)且伴有極高危因素。尿毒癥透析
需提供腎功能檢查、透析治療記錄等，確診為尿毒癥并需長(zhǎng)期透析治療。器官移植抗排異治療
需提供移植手術(shù)記錄、抗排異藥物治療方案，確診為器官移植術(shù)后需長(zhǎng)期抗排異治療。
2025年山西太原門診特病申報(bào)條件全面優(yōu)化，病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)流程統(tǒng)一規(guī)范，不設(shè)起付線，支付比例提高，辦理時(shí)限縮短，線上線下便捷辦理，切實(shí)減輕參保群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)可及性和滿意度。