需準備5-7項核心材料
2025年內蒙古呼倫貝爾申請門診特殊慢性?。ㄩT診特病）需提交住院病歷、診斷證明、檢查報告等基礎材料，并根據(jù)病種類型補充特殊證明文件。以下為詳細材料清單及注意事項：
一、基礎申請材料
- 1.門診特殊慢性病審批表需填寫《內蒙古自治區(qū)本級門診特殊慢性病待遇認定申請表》兩份。表格需由定點醫(yī)療機構醫(yī)?？粕w章確認。
- 2.住院病歷及診斷證明提供二級及以上公立醫(yī)療機構近一年內住院病歷復印件、診斷書原件。若為門診確診，需補充近期的門診病歷記錄。
- 3.醫(yī)學檢查報告包括與病種相關的檢查化驗報告單原件（如血液檢測、影像學報告等）。
- 4.身份證明文件身份證或戶口本復印件兩份。社會保障卡或醫(yī)療合作證復印件兩份。
- 5.照片1寸彩色照片3張。
二、特殊病種附加材料
| 病種類型 | 附加材料要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 需提供放療/化療治療記錄、處方及費用明細 。 |
| 血液透析/腹膜透析 | 需提供透析治療記錄及腎功能相關檢查報告 。 |
| 器官移植抗排異 | 需提供移植手術記錄及術后抗排異治療方案 。 |
| 特殊用藥申請 | 需填寫《呼和浩特市門診特殊用藥待遇認定申請表》，并由責任醫(yī)師簽字認定 。 |
三、異地就醫(yī)補充材料
- 需提供異地居住證明或轉診證明 。
- 異地就醫(yī)處方、收據(jù)及費用明細原件 。
1.異地安置/轉診人員
2. 已備案人員需額外提交《跨省異地就醫(yī)登記備案表》 。跨省異地備案
四、注意事項
- 住院病歷需為近1年內，門診病歷需在有效期內 。
- 特殊用藥認定需每年重新備案 。
- 住院期間不享受門診特病待遇 。
- 門診特病與普通門診統(tǒng)籌不可同時享受 。
1.時效要求
2. 材料提交至定點醫(yī)院醫(yī)保科或政務服務中心，審核時限為20個工作日 。審批流程
3.待遇銜接
申請門診特病需以《審批表》為核心，輔以病歷、檢查報告及身份證明，并根據(jù)病種補充治療記錄或特殊用藥申請。異地患者需額外提供居住或轉診證明，確保材料真實完整以提高審批效率。