在銅川，門診慢特病費用若在市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算，患者只需支付個人自負(fù)部分，醫(yī)保支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；若因特殊原因需手工報銷，自收到申請之日起 30 個工作日內(nèi)辦理完畢。
門診慢特病指門診慢性病與門診特殊病的簡稱，是指在銅川市發(fā)病率高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，或患病率低醫(yī)藥費用高、需要長期門診治療的一類臨床診斷明確、診療方案確定的慢性病或重大疾病的總稱。以下為你詳細(xì)介紹相關(guān)情況：
一、門診慢特病病種范圍
門診慢特病病種實行分類管理，具體如下：
- Ⅰ 類（全省統(tǒng)一保障，共 46 種）：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤康復(fù)治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥（腦卒中后遺癥）、肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病、精神疾?。òň穹至寻Y、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、透析（含血液透析、腹膜透析）、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長激素缺乏癥、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運動神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、重癥肌無力 。
- Ⅱ 類（本市已開展但不在全省規(guī)定 Ⅰ 類中的病種，共 4 種）：高脂血癥、白塞病、脈管炎、抑郁癥。需注意，Ⅱ 類適用于目前正在保障期的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門診慢特病患者，不再新增保障對象 。
二、門診慢特病報銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)
（一）報銷范圍
門診慢特病支付范圍不設(shè)置病種用藥，凡與申請認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險用藥目錄（不含特藥）、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊衛(wèi)生材料等醫(yī)療費用均可支付。與申請認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）無關(guān)或上述目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等費用不予支付。Ⅰ 類、Ⅱ 類門診慢特病乙類藥品，統(tǒng)一按 5% 先行自付后納入按比例報銷 。
（二）待遇享受期
參保人員取得銅川市門診慢特病身份后次月開始享受待遇，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析人員取得門診慢特病身份后即可享受待遇。初次認(rèn)定門診慢特病身份季度的最高支付限額為該病種季度最高支付限額月平均值乘以剩余月份數(shù)取整確定。按月繳費的參保人員季度實際支付限額與繳費月數(shù)掛鉤，即季度最高支付限額 / 3× 繳費月數(shù)。支付額度一般實行按季度管理，不設(shè)最高支付限額的病種，門診慢特病待遇實行按年管理 。
（三）多病種門診慢特病支付限額
參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)鑒定符合兩種及以上門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種上再增加 100 元 / 月的支付限額 。
三、報銷結(jié)算方式
（一）市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算
在市內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行門診慢特病治療、購藥的，由定點醫(yī)藥機構(gòu)與參?；颊哌M行直接結(jié)算，參保患者只需按規(guī)定支付應(yīng)由個人自負(fù)的醫(yī)療費用。應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算 。
（二）異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算：門診慢特病相關(guān)治療費用省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定 (基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，門診慢特病病種范圍和醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。目前支持省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的門診慢特病有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 5 個門診慢特病病種?？缡≈苯咏Y(jié)算需要參保人在我市完成上述 5 個病種待遇資格認(rèn)定，并按規(guī)定辦理好異地就醫(yī)備案手續(xù)；省內(nèi)直接結(jié)算無需辦理異地就醫(yī)備案 。
- 手工（零星）報銷：因特殊原因未直接結(jié)算需手工（零星）報銷的門診慢特病相關(guān)治療費用，按照《社會保險經(jīng)辦條例》第二十條要求：應(yīng)當(dāng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位的收費票據(jù)、費用清單、診斷證明、病歷資料。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對收費票據(jù)、費用清單、診斷證明、病歷資料進行審核，并自收到申請之日起 30 個工作日內(nèi)辦理完畢 。
在銅川市，門診慢特病的報銷結(jié)算方式多樣，市內(nèi)定點機構(gòu)可直接結(jié)算，異地就醫(yī)分情況結(jié)算。若符合條件，認(rèn)定后次月或即時享受待遇，報銷范圍明確，多病種也有相應(yīng)規(guī)定，總體為患者提供了較好的醫(yī)療費用減負(fù)途徑。