核心材料主要包括：一份由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院填寫蓋章的申請(qǐng)表、近三個(gè)月以上的病歷資料以及相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告和出院小結(jié)。
在廣西桂林市，為確保2025年特殊病種門診待遇申請(qǐng)流程的順利進(jìn)行，申請(qǐng)人需準(zhǔn)備一套完整且規(guī)范的資料。這些資料是醫(yī)保部門審核患者是否符合門診特殊病種資格的關(guān)鍵依據(jù)。
具體所需準(zhǔn)備的資料如下：
一、 核心申請(qǐng)表格
這是整個(gè)申請(qǐng)流程中最基礎(chǔ)、最重要的文件。該表格必須嚴(yán)格按照規(guī)定填寫并加蓋相應(yīng)印章。
《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》 ：此表格需由 二級(jí)以上綜合性或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院 的相關(guān)專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生填寫，并經(jīng)醫(yī)院 醫(yī)保辦審核后蓋章 。
二、 詳細(xì)的醫(yī)療記錄
提供近期連續(xù)的就醫(yī)證明，用以佐證病情的持續(xù)性和嚴(yán)重性。
- 近三個(gè)月以上的病歷資料 ：包括門診病歷、住院病歷等，用于展示患者近期的就診情況和治療過程。
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告 ：指與所申請(qǐng)?zhí)厥獠》N直接相關(guān)的各項(xiàng)化驗(yàn)單、影像學(xué)檢查（如CT、MRI）報(bào)告等。
- 出院小結(jié) ：如果患者有近期住院經(jīng)歷，需提供出院時(shí)醫(yī)院出具的總結(jié)性醫(yī)療文書。
三、 個(gè)人身份及醫(yī)保信息
用于核實(shí)申請(qǐng)人身份和醫(yī)保賬戶信息，確保資料準(zhǔn)確無誤地關(guān)聯(lián)到個(gè)人醫(yī)保檔案。
- 身份證原件及復(fù)印件 ：用于核對(duì)申請(qǐng)人身份信息。
- 醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件 ：用于辦理醫(yī)保相關(guān)手續(xù)。
四、 其他可能需要的輔助材料
根據(jù)各地醫(yī)保政策的具體要求，有時(shí)還需補(bǔ)充以下材料：
- 照片 ：部分情況下可能需要提交近期免冠1寸彩色照片若干張。
- 診斷證明 ：由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的、明確診斷所患疾病屬于特殊病種范圍的證明文件。
申請(qǐng)人在準(zhǔn)備資料時(shí)，應(yīng)特別注意所有材料均需提供 原件和復(fù)印件 ，并確保其清晰、完整、真實(shí)有效。建議在前往醫(yī)院辦理前，先咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室，確認(rèn)最新的申請(qǐng)要求和所需材料清單，以便一次性備齊，提高申請(qǐng)效率。