不超過20個工作日

申請2025年西藏日喀則門特病需準備有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，以及《門診慢特病病種待遇認定申請表》或病情診斷證明及檢查資料，辦理流程為申請—受理—審核—辦結，區(qū)內由定點醫(yī)療機構“一站式”受理，區(qū)外需參保地經辦機構錄入，認定后按規(guī)定享受門診特殊病醫(yī)保待遇。

一、申請基本條件與材料

1. 基本條件

   • 參加西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
   • 所患疾病屬于門診特殊病病種目錄范圍。
   • 需提供由二級及以上定點醫(yī)療機構出具的病情診斷證明及相關檢查資料。

2. 必備材料

   • 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
   • 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（可到參保地醫(yī)保經辦機構或定點醫(yī)療機構領?。?。
   • 病情診斷證明及相關檢查資料（如化驗單、影像報告、病理報告等）。

3. 材料提交方式

   • 線上提交：通過“西藏醫(yī)?！毙〕绦颉⑷湛t市醫(yī)療保障公眾號等上傳電子材料。
   • 線下提交：到參保地醫(yī)保經辦機構或定點醫(yī)療機構窗口提交紙質材料。

二、病種范圍與認定標準

1. 病種目錄 西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病涵蓋33大類49個病種，主要包括：

   • 惡性腫瘤（含化療、放療）
   • 慢性腎功能衰竭的透析
   • 器官移植術后抗排異反應
   • 精神類疾病（精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙等）
   • 糖尿病及并發(fā)癥
   • 高血壓
   • 腦血管意外恢復期
   • 類風濕性關節(jié)炎
   • 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
   • 慢性阻塞性肺部疾病
   • 慢性肝炎、肝硬化
   • 痛風（高尿酸血癥）
   • 心臟病（慢性高原性心臟病、冠心病等）
   • 先天性心臟病
   • 慢性腎小球腎炎
   • 甲狀腺功能亢進和減退
   • 癲癇
   • 青光眼
   • 血友病
   • 大骨節(jié)病及并發(fā)癥
   • 結核病
   • 布魯菌病
   • 白內障手術
   • 包蟲病
   • 過敏性紫癜
   • 兒童孤獨癥
   • 兒童腦癱
   • 艾滋病抗病毒治療
   • 重度骨質疏松

2. 認定標準

   • 惡性腫瘤：需病理報告或特殊檢查確診。
   • 慢性腎功能衰竭的透析：需終末期尿毒癥診斷。
   • 器官移植術后：需移植手術記錄及抗排異治療方案。
   • 精神類疾病：需精神?？漆t(yī)院診斷證明。
   • 糖尿病、高血壓等慢性?。盒栝L期用藥記錄及并發(fā)癥檢查。
   • 傳染病（結核病、布魯菌病等）：需病原學或血清學檢查。

三、辦理流程與時限

1. 辦理流程

   • 區(qū)內就診：由參保地定點醫(yī)療機構“一站式”受理認定，無需額外到經辦機構。
   • 區(qū)外就診：持相關材料到參保地醫(yī)保經辦機構錄入系統(tǒng)進行認定。
   • 線上辦理：通過“西藏醫(yī)保”小程序、日喀則市醫(yī)療保障公眾號等提交申請，等待審核。

2. 辦理時限

   • 審核時限：自受理之日起不超過20個工作日。
   • 待遇生效：認定通過后，即可享受門診特殊病醫(yī)保待遇。

3. 注意事項

   • 長期有效病種：1年內未就診且未產生醫(yī)療費用的，再次就診須重新認定。
   • 材料真實性：提供虛假材料將取消資格并追究責任。

四、報銷政策與比例

1. 報銷比例

   參保類型	繳費檔次	報銷比例	起付線	年度最高報銷限額
   城鄉(xiāng)居民	高檔	90%	無	6萬元
   城鄉(xiāng)居民	低檔	60%	無	6萬元
   城鎮(zhèn)職工	—	90%以上	無	與住院合并計算
   救助對象	特困、孤兒	100%	無	救助限額內
   救助對象	低保對象	95%	無	救助限額內

2. 大病保險與醫(yī)療救助

   • 大病保險：年度報銷超出6萬元部分，最高可再報銷14萬元。
   • 醫(yī)療救助：特困、孤兒、重度殘疾人等救助對象，政策范圍內個人自付費用按100%、95%、90%比例救助，年度救助限額普通15萬元、重特大30萬元。

3. 報銷方式

   • 直接結算：區(qū)內、區(qū)外定點醫(yī)療機構持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>直接結算。
   • 手工報銷：區(qū)外未直接結算的，需提供收費票據、費用清單、診斷證明等材料，30個工作日內辦結。

五、常見問題與注意事項

1. 線上申請操作

   • 關注“日喀則市醫(yī)療保障”公眾號或“西藏醫(yī)保”小程序，選擇“門診特殊病”申請，按提示上傳材料。
   • 審核進度可在線查詢，結果將通過短信通知。

2. 異地就醫(yī)認定

   • 在區(qū)外定點醫(yī)療機構就診的，需持診斷證明及檢查資料回參保地經辦機構認定。
   • 已辦理異地就醫(yī)備案的，可在備案地直接結算。

3. 待遇續(xù)期與變更

   • 長期有效病種需定期復查，1年內未就診需重新認定。
   • 病情變化需新增病種的，需重新提交材料申請。

4. 材料保管

   • 所有原始材料需妥善保管，手工報銷時需提供原件。
   • 電子材料需清晰完整，避免因模糊導致審核不通過。

申請2025年西藏日喀則門特病需提前準備齊全身份證明、申請表及病情診斷資料，熟悉病種目錄與報銷政策，合理選擇線上或線下辦理方式，確保材料真實有效，以便及時享受門診特殊病醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療負擔。