55種（職工醫(yī)保）、50種（居民醫(yī)保）
2025年吉林通化辦理特殊門診需滿足全省統(tǒng)一的病種目錄、二級及以上醫(yī)院確診、提交規(guī)定材料并通過認(rèn)定審核，報(bào)銷比例參照同等級住院標(biāo)準(zhǔn)，年度支付限額與住院合并計(jì)算。
一、申請條件
1. 參保身份
申請人須為通化市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且正常繳費(fèi)。斷繳或欠費(fèi)期間無法申請。
2. 疾病范圍
所患疾病須在吉林省統(tǒng)一門診特殊疾病病種目錄內(nèi)。2025年職工醫(yī)保覆蓋55種，居民醫(yī)保覆蓋50種，主要包括但不限于：
- 惡性腫瘤（含放療、化療）
- 尿毒癥（血液透析、腹膜透析）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 重型精神病（如精神分裂癥）
- 結(jié)核病（抗結(jié)核治療）
- 血友病、再生障礙性貧血等
3. 診斷要求
須由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷，并提供近期住院病歷或門診病歷及診斷書，病史、檢查結(jié)果等需完整詳實(shí)。
4. 居住與就醫(yī)
申請人需在通化市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)長期居住或工作，并選擇通化市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊門診認(rèn)定和治療機(jī)構(gòu)。
二、辦理流程
1. 材料準(zhǔn)備
需提交以下全部材料：
- 本人醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>或身份證原件及復(fù)印件
- 二級及以上醫(yī)院出具的近期住院病歷或門診病歷（含相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告）
- 門診診斷書（需詳細(xì)寫明病史、診斷依據(jù)、治療方案）
- 《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請表》（可到選定醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或填寫）
2. 申請與受理
- 申請人攜帶材料到選定的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺岢錾暾垺?/li>
- 醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>對材料完整性進(jìn)行初審，材料不全需一次性告知補(bǔ)齊。
3. 認(rèn)定審核
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織副高級以上職稱醫(yī)師（基層可中級）進(jìn)行醫(yī)學(xué)認(rèn)定。
- 認(rèn)定依據(jù)為吉林省統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)組織專家會審。
- 認(rèn)定過程全程留痕，確保可追溯。
4. 結(jié)果告知
- 認(rèn)定通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將結(jié)果錄入系統(tǒng)，并通知申請人。
- 未通過者，書面告知原因，并可申請復(fù)核。
5. 待遇享受
- 認(rèn)定通過后，即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受特殊門診報(bào)銷待遇。
- 報(bào)銷比例按同等級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（詳見下表）。
三、報(bào)銷政策
1. 報(bào)銷比例
特殊門診報(bào)銷比例與住院報(bào)銷比例一致，具體如下：
醫(yī)院等級 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
一級 | 75% | 77% | 70% |
二級 | 75% | 77% | 65% |
三級 | 70% | 72% | 60% |
2. 起付標(biāo)準(zhǔn)與限額
- 起付線：按自然年度累計(jì)，與住院起付線合并（一級100元、二級200元、三級300元）。
- 年度最高支付限額：與住院最高支付限額合并計(jì)算，職工醫(yī)保約為20萬元，居民醫(yī)保約為15萬元（具體以當(dāng)年政策為準(zhǔn)）。
3. 支付范圍
- 藥品：優(yōu)先使用甲類藥品和國家集采藥品，確需使用乙類藥品按自付比例先行負(fù)擔(dān)。
- 診療項(xiàng)目：僅限目錄內(nèi)與特殊疾病直接相關(guān)的檢查、治療、藥品費(fèi)用。
四、動(dòng)態(tài)管理與復(fù)審
1. 復(fù)審期限
部分病種（如惡性腫瘤術(shù)后、器官移植術(shù)后等）需定期復(fù)審，復(fù)審期限由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定。
2. 動(dòng)態(tài)調(diào)整
- 病種目錄、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷政策由吉林省醫(yī)保局動(dòng)態(tài)調(diào)整，通化市嚴(yán)格執(zhí)行。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)名單由市醫(yī)保局定期公布。
3. 異地認(rèn)定
省內(nèi)異地參保人員可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)；跨省需按通化本地政策執(zhí)行。
2025年吉林通化特殊門診辦理以全省統(tǒng)一政策為基準(zhǔn)，涵蓋病種目錄、申請條件、材料流程和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，參保人員需確保材料真實(shí)、選擇定點(diǎn)醫(yī)院、關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，即可高效享受門診特殊疾病醫(yī)保待遇。