20個工作日內(nèi)辦結(jié)、隨時申報隨時受理、復(fù)審期限從2025年1月起重新計算。
辦理甘肅張掖門診特殊病種需提前準(zhǔn)備好身份證或社保卡復(fù)印件、《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》以及二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)醫(yī)療證明材料，包括住院病歷復(fù)印件（需加蓋病案專用章）或部分病種所需的門診病歷及診斷證明（原件加蓋有效專用章）。參保人員既可通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、“甘肅省醫(yī)保服務(wù)平臺APP”進(jìn)行線上辦理，也可在居住地基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或具有認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下提交資料，門診特殊病種認(rèn)定將在20個工作日內(nèi)完成，復(fù)審期限統(tǒng)一從2025年1月起重新計算。
一、申請資料與條件
基本申請材料
- 身份證或社保卡復(fù)印件
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》
- 二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療證明材料（住院病歷復(fù)印件加蓋病案專用章，部分病種可用門診病歷及診斷證明原件加蓋專用章）
特殊病種補(bǔ)充要求
- 部分病種（如精神類、腫瘤等）需額外提供?？漆t(yī)院或相應(yīng)科室出具的診斷書、近期檢查報告等。
- 異地居住、行動不便者可酌情放寬材料提交時限，部分材料可委托代辦。
線上線下辦理途徑
- 線上辦理：通過“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序、“甘肅省醫(yī)保服務(wù)平臺APP”提交材料，實時查詢進(jìn)度。
- 線下辦理：可前往居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或具有門診特殊病種認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口提交。
辦理方式 | 提交渠道 | 所需材料 | 辦理時限 | 查詢方式 |
|---|---|---|---|---|
線上辦理 | 甘肅省醫(yī)保局微信小程序/APP | 電子版身份證、申請表、醫(yī)療證明 | 20個工作日 | 線上實時查詢 |
線下辦理 | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/定點醫(yī)院 | 紙質(zhì)身份證復(fù)印件、申請表、病歷等 | 20個工作日 | 窗口或電話查詢 |
二、病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種分類與數(shù)量
- 全市門診特殊病種分為Ⅰ類（63種全省統(tǒng)一病種）和Ⅱ類（1種市級保留病種），共計64種。
- Ⅰ類病種涵蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、精神類疾病、慢性腎功能衰竭等高發(fā)、長期需門診治療的疾病。
支付比例與年度限額
- 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在門診特殊病種報銷中不設(shè)起付線，職工醫(yī)保報銷比例一般為85%，居民醫(yī)保為70%。
- 血友病、惡性腫瘤、白血病等10種高費用病種，職工醫(yī)保報銷比例提高至90%，居民醫(yī)保提高至80%。
- 每個病種設(shè)定年度最高支付限額，患兩種病種最多可申報兩個，年度限額為最高病種限額+500元。
病種類別 | 病種示例 | 職工支付比例 | 居民支付比例 | 年度限額（元） | 復(fù)審期限 |
|---|---|---|---|---|---|
Ⅰ類 | 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 85% | 70% | 5000-7000 | 長期 |
Ⅰ類 | 高血壓（高危） | 85% | 70% | 5000 | 長期 |
Ⅰ類 | 惡性腫瘤門診治療 | 90% | 80% | 按實際 | 5年 |
Ⅰ類 | 精神分裂癥 | 85% | 70% | 4000 | 10年 |
Ⅱ類 | 市定補(bǔ)充病種 | 85% | 70% | 按實際 | 按病種定 |
- 復(fù)審與動態(tài)管理
- 復(fù)審期限按病種不同分為長期、1年、2年、3年、5年、10年等，所有已認(rèn)定病種復(fù)審期限從2025年1月起重新計算。
- 參保人員應(yīng)在復(fù)審截止日前3個月內(nèi)主動申請復(fù)審，未按時復(fù)審將終止待遇。
- 病種認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)，跨省轉(zhuǎn)移需按甘肅省標(biāo)準(zhǔn)重新認(rèn)定。
三、就醫(yī)管理與費用結(jié)算
定點就醫(yī)與購藥
- 門診特殊病種實行定點管理，參保人員需在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，持卡（碼）直接結(jié)算。
- 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情開具最長12周的處方量，異地長期居住、60歲以上或行動不便者可酌情放寬。
異地就醫(yī)與報銷
- 省內(nèi)異地就醫(yī)購藥無需備案，直接結(jié)算。
- 跨省異地需備案，已開通跨省直接結(jié)算的病種可享受直接結(jié)算，未開通需全額墊付后回參保地手工報銷。
- 跨省異地費用報銷須在自然年度內(nèi)或次年3月31日前提交，逾期不予報銷。
待遇銜接與限額管理
- 新舊政策平穩(wěn)過渡，原已認(rèn)定病種無需重新申請，直接享受新標(biāo)準(zhǔn)。
- 多病種參保人員年度限額為最高病種限額+500元，限額僅限當(dāng)年使用，不可結(jié)轉(zhuǎn)。
就醫(yī)類型 | 結(jié)算方式 | 報銷政策 | 材料要求 | 時限要求 |
|---|---|---|---|---|
本地就醫(yī) | 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 | 執(zhí)行參保地政策 | 持卡（碼）就醫(yī) | 無 |
省內(nèi)異地 | 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 | 執(zhí)行參保地政策 | 持卡（碼）就醫(yī) | 無 |
跨省異地 | 直接結(jié)算或手工報銷 | 執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策 | 發(fā)票、明細(xì)清單等 | 當(dāng)年或次年3月31日前 |
辦理甘肅張掖門診特殊病種需備齊身份證、社?？?/strong>、申請表及二級及以上醫(yī)院病歷或診斷證明，線上線下皆可隨時申報，20個工作日內(nèi)即可完成認(rèn)定，復(fù)審期限統(tǒng)一從2025年1月起重新計算，報銷比例最高可達(dá)90%，切實減輕長期門診患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。