2025年河南漯河辦理特殊門診需備齊6類核心材料，涵蓋基礎證明、醫(yī)療記錄及申請表等

辦理特殊門診需提前準備身份證明、醫(yī)保憑證、病史資料、診斷證明、申請表及輔助材料，具體材料類型及要求根據(jù)病種差異略有調(diào)整。

一、基礎身份與醫(yī)保材料

1. 個人身份證明

   • 身份證原件及復印件（未成年人需提供戶口本）。
   • 近期1寸免冠白底照片2張（部分地區(qū)支持電子照）。

2. 醫(yī)保憑證

   • 醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證，需確保參保狀態(tài)正常。
   • 異地參保人員需提供異地就醫(yī)備案證明。

二、醫(yī)療診斷與病史資料

1. 疾病診斷證明

   由二級及以上定點醫(yī)院出具，加蓋醫(yī)院公章，包含明確診斷、治療方案及有效期（通常為6個月）。

2. 病史記錄與檢查報告

   • 門診/住院病歷：包括出院記錄、化驗單、影像報告等。
   • 病種專項材料（部分示例）：

三、申請表格與流程文件

1. 《特殊病種門診申請表》

   需在初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I取并完整填寫，由主治醫(yī)師簽字確認。

2. 定點機構(gòu)選擇文件

   選定一家漯河市定點醫(yī)院及一家特殊病種門診服務藥店，并在申請表中標注。

四、特殊情形補充材料

1. 異地就醫(yī)材料：醫(yī)療費明細、處方、醫(yī)囑復印件等。
2. 委托代辦證明：家屬代辦需提供委托書及代辦人身份證。

辦理時需注意：材料提交截止時間為每季度末月15日前，逾期將延至下一季度受理。建議通過漯河市醫(yī)保局官網(wǎng)或線下服務窗口確認政策更新，避免因材料不全或格式問題影響審批進度。