參保人員需在待遇享受期內(nèi)，所患疾病符合《海南省門診特殊疾病病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，并提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明和病歷資料。
2025年海南儋州門診特殊疾病（門特） 申請需滿足三項核心條件：一是儋州市基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）參保人員且處于待遇享受期；二是所患疾病屬于海南省醫(yī)療保障局公布的《門診特殊疾病病種目錄》 范圍，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；三是需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的診斷證明、病歷資料及檢查報告，部分病種需按規(guī)定定期復(fù)審。
一、基本資格條件
1. 參保狀態(tài)要求
職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需正常繳費且處于待遇享受期內(nèi)，斷繳或暫停參保期間無法申請。
2. 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 病種目錄：需符合海南省當(dāng)年執(zhí)行的門特病種目錄，常見病種包括：
- 重大疾病：惡性腫瘤（門診放化療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭（透析治療）、血友病等；
- 慢性病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神病、帕金森病、耐多藥肺結(jié)核、糖尿病（合并并發(fā)癥）、高血壓（3級或合并靶器官損害）等。
- 認(rèn)定依據(jù)：需提供近1年內(nèi)的醫(yī)學(xué)診斷資料，包括：
- 住院病歷（出院小結(jié)）或連續(xù)3個月以上門診病歷；
- 支持診斷的檢查報告（如病理報告、影像學(xué)檢查、實驗室指標(biāo)等），結(jié)果需達到目錄中該病種的具體標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需合并腎病Ⅲ期及以上，高血壓需收縮壓≥180mmHg或合并心功能不全等）。
3. 待遇有效期
- 長期有效病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等；
- 短期有效期病種：部分慢性?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑?。┩ǔ?strong>1-3年，到期前需提交近3個月復(fù)查報告申請續(xù)辦，未復(fù)審將暫停待遇。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 申請人身份證原件及復(fù)印件；代辦需額外提供代辦人身份證和授權(quán)委托書。 |
| 醫(yī)保憑證 | 社會保障卡（醫(yī)保卡）原件及復(fù)印件。 |
| 診斷證明 | 二級及以上定點醫(yī)院主治及以上醫(yī)師出具的《疾病診斷證明書》，需注明病種名稱、病情及治療建議，加蓋醫(yī)院診斷專用章。 |
| 病歷資料 | 住院病歷（出院小結(jié)）復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）或門診病歷原件，包含病史、體征記錄。 |
| 檢查報告 | 符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的檢驗檢查報告單（如病理報告、CT/MRI影像、血液指標(biāo)等），需醫(yī)院蓋章。 |
| 申請表 | 《海南省門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請表》（可在醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保局官網(wǎng)下載），需本人或家屬簽字。 |
三、申請流程與注意事項
1. 申請渠道
- 線上辦理：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或海南省醫(yī)保局官網(wǎng)提交材料，上傳電子版診斷證明、病歷及檢查報告，系統(tǒng)自動流轉(zhuǎn)至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。
- 線下辦理：攜帶材料到儋州市二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交，醫(yī)院初審?fù)ㄟ^后報醫(yī)保局復(fù)審，通常10個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
2. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
- 需選定1-3家定點醫(yī)院（含三級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），待遇期內(nèi)可在選定醫(yī)院直接結(jié)算；
- 簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的參保人員，在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷比例提高5個百分點。
3. 待遇生效與使用
- 審核通過后，醫(yī)保系統(tǒng)自動備案，參保人持社?？ㄔ诙c醫(yī)院門診就醫(yī)，可享受按住院比例報銷（職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保65%-90%），乙類藥品無需先行自付，國家談判藥品自付10%。
- 長處方政策：慢性病一次可開具3個月藥量（惡性腫瘤等重癥為1個月），避免頻繁購藥。
門特病申請是減輕慢性病患者門診負(fù)擔(dān)的重要保障，符合條件的參保人員需及時核對病種目錄和材料要求，通過線上或線下渠道提交申請。建議定期關(guān)注海南省醫(yī)保局官網(wǎng)更新的病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保材料齊全、診斷達標(biāo)，避免因信息滯后影響待遇享受。