辦理門(mén)診特殊病種需準(zhǔn)備基礎(chǔ)材料+病種特定文件，全程需雙備案。
核心解答：
2025年西安市參保人員申請(qǐng)門(mén)診特殊病種，需準(zhǔn)備身份證明、病歷資料、診斷證明、特殊申請(qǐng)表及承諾書(shū)等核心材料。異地就醫(yī)者需先行備案，本地患者可直接在醫(yī)院醫(yī)保辦提交申請(qǐng)。兩類(lèi)待遇（慢性病+特殊病）可疊加享受，但需分別辦理認(rèn)定。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份證明文件
身份證復(fù)印件（正反面，1份）。
病歷與診斷證明
- 確診住院病歷原件（全套蓋章，含診斷證明、病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）。
- 近兩年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)復(fù)印件（需含病種名稱(chēng)及治療方案）。
檢查報(bào)告與化驗(yàn)單
相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單原件或復(fù)印件（需與申報(bào)病種直接關(guān)聯(lián)）。
二、特殊病種專(zhuān)屬材料
- 《醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種項(xiàng)目審批表》
由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)并蓋章，需包含病種名稱(chēng)、治療方案及費(fèi)用預(yù)算。
- 醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)個(gè)人承諾書(shū)
需本人簽字并按手印，明確報(bào)銷(xiāo)責(zé)任歸屬。
三、異地就醫(yī)補(bǔ)充材料
| 材料類(lèi)型 | 本地患者 | 異地患者 |
|---|---|---|
| 備案要求 | 無(wú)需備案，直接醫(yī)院申請(qǐng) | 必須先通過(guò)參保單位/社區(qū)備案 |
| 病歷提交形式 | 原件或復(fù)印件（醫(yī)院確認(rèn)） | 需提供原件（部分地區(qū)接受復(fù)印件+公章） |
| 審批時(shí)效 | 5-10 個(gè)工作日 | 15-30 個(gè)工作日（含異地審核） |
四、特殊情況處理
無(wú)住院病歷者
提供近三年三次以上門(mén)診病歷、檢查報(bào)告及用藥證明（限生長(zhǎng)激素缺乏癥等5種病種）。
復(fù)審要求
13種慢性病（如癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）需每兩年復(fù)審一次，提前3個(gè)月提交材料。
五、辦理渠道與注意事項(xiàng)
本地申請(qǐng)流程
直接到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，當(dāng)場(chǎng)審核備案。
異地申請(qǐng)流程
通過(guò)參保單位/社區(qū)初審后，提交至所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過(guò)后激活待遇。
西安市門(mén)診特殊病種申請(qǐng)需嚴(yán)格區(qū)分本地與異地流程，核心材料包括身份證明、完整病歷及專(zhuān)用表格。特殊病種與慢性病可疊加享受，但需分開(kāi)備案。建議提前準(zhǔn)備所有文件原件，避免因材料缺失延誤審核。具體病種范圍及表格模板可訪問(wèn)西安市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢(xún)。