連續(xù)參保滿1年以上且病種符合《新疆維吾爾自治區(qū)門診特殊病種目錄》
申請需滿足戶籍、參保年限、病種診斷及材料完整性要求，具體條件以鐵門關市醫(yī)療保障局年度公示為準。
（一）基本條件
戶籍與參保狀態(tài)
申請人需為鐵門關市戶籍或持有有效居住證，并在申請前連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或職工基本醫(yī)療保險滿12個月以上，且當前處于正常繳費狀態(tài)。
2.病種范圍
所患疾病須屬于《新疆維吾爾自治區(qū)門診特殊病種目錄》（2025年版）規(guī)定的38類病種，包括惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能衰竭等，需提供二級及以上醫(yī)療機構出具的明確診斷證明。
3.醫(yī)療費用標準
年度內與病種相關的門診醫(yī)療費用需達到統(tǒng)籌基金起付線以上，具體金額以當年公布的醫(yī)保政策為準，例如2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線可能設定為1500元。
（二）申請材料
身份與參保證明
需提交身份證、戶口簿或居住證原件及復印件，以及社保卡或醫(yī)保電子憑證。若為委托代辦，還需提供代辦人身份證及授權委托書。醫(yī)學材料
包括近6個月內由二級及以上醫(yī)療機構出具的住院病歷、檢查報告、診斷證明等，慢性病患者需提供連續(xù)3個月的用藥記錄。特殊病種附加材料
例如惡性腫瘤患者需提供病理報告，慢性腎功能衰竭患者需提供透析記錄，器官移植患者需提供手術記錄及抗排異治療方案。
（三）審核與待遇
審核流程
提交材料后，鐵門關市醫(yī)保局將在15個工作日內完成初審與專家評審，通過后公示5個工作日。未通過者可補充材料后重新申請。待遇標準
審核通過后，參保人可享受相應病種的門診報銷待遇，例如職工醫(yī)保報銷比例可能達85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保達65%，年度支付限額根據(jù)病種分為3萬元至15萬元不等。
| 對比項 | 職工醫(yī)保參保人 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人 |
|---|---|---|
| 參保年限要求 | 連續(xù)繳費滿12個月 | 連續(xù)繳費滿12個月 |
| 起付線標準 | 1200元/年 | 1500元/年 |
| 報銷比例 | 85% | 65% |
| 年度支付限額 | 10萬-15萬元 | 3萬-8萬元 |
（四）動態(tài)管理
通過審核的參保人需每年進行資格復核，若病情變化或停止相關治療，醫(yī)保局將調整或終止待遇。2025年起，鐵門關市推行“線上申請+電子檔案”系統(tǒng)，申請人可通過“新疆醫(yī)保服務平臺”APP提交材料并查詢進度。
申請流程的規(guī)范性與待遇的公平性始終以國家醫(yī)保政策框架為基礎，確保參保人權益與基金安全同步落實。