連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月且符合特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)
2025年四川遂寧門特病申報(bào)需滿足基本醫(yī)保參保狀態(tài)正常，連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月以上，且須由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為醫(yī)保目錄內(nèi)的57種門診特殊疾病之一，同時(shí)提供完整病理報(bào)告或檢驗(yàn)影像學(xué)依據(jù)，經(jīng)專家組審核通過后方可享受待遇。
一、申報(bào)主體資格
參保要求
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：單位在職人員及退休人員
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：本地戶籍居民及持居住證滿2年的非戶籍人員
參保時(shí)間限制
參保類型 最低連續(xù)繳費(fèi)期 中斷處理方式 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 6個(gè)月 補(bǔ)繳后重新計(jì)算周期 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 1年 次年續(xù)保方可生效
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種覆蓋類別
- 重癥慢性病：惡性腫瘤、尿毒癥等32種
- 罕見病：戈謝病、龐貝病等18種
- 其他特殊病：嚴(yán)重精神障礙等7種
診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)
- 三級醫(yī)院：可確診全部病種
- 二級?？漆t(yī)院：限本?？颇夸泝?nèi)病種
三、申報(bào)材料與流程
核心材料清單
- 身份證明：身份證/社?？ㄔ?/li>
- 醫(yī)學(xué)證明：加蓋醫(yī)院公章的病歷、檢驗(yàn)報(bào)告
- 申請表：通過“四川醫(yī)保APP” 在線生成
審批流程
步驟 辦理渠道 辦理時(shí)限 提交 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?線上平臺 3工作日 初審 區(qū)醫(yī)保局專家?guī)?/td> 7工作日 終審 市醫(yī)保服務(wù)中心 5工作日
四、待遇生效與復(fù)查機(jī)制
待遇有效期
- 長期病種：惡性腫瘤等終身有效
- 階段性病種：糖尿病等需每2年復(fù)查
費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則
費(fèi)用類型 報(bào)銷比例 年度封頂線 目錄內(nèi)藥品 85% 職工12萬/居民8萬 特殊檢查治療 70% 單次限額5000元
慢性病患者在享受門特待遇期間需保持持續(xù)治療記錄，醫(yī)保部門將通過智能監(jiān)控系統(tǒng)對診療合理性進(jìn)行動(dòng)態(tài)核查，確?；鸢踩c患者權(quán)益的平衡。