38個病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌，審核時限壓縮至1-3個工作日
參保人員需滿足連續(xù)繳費滿6個月、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)、符合病種目錄標(biāo)準(zhǔn)等核心條件，可通過線上平臺或窗口提交材料申請。待遇支付不設(shè)起付線，按病種分型實行年度限額管理，職工醫(yī)保報銷比例最高達(dá)90%。
（一）申請資格與材料要求
參保狀態(tài)要求
職工醫(yī)保/居民醫(yī)保正常參保且連續(xù)繳費滿6個月
退休人員無需繳費年限限制
新生兒自出生次月起可申請
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
三級醫(yī)院出具的病理報告或影像學(xué)診斷（如惡性腫瘤需提供活檢報告）
連續(xù)3個月以上的門診病歷及治療記錄
特殊檢查材料（如器官移植需提供手術(shù)記錄）
申請材料清單
材料類型 職工醫(yī)保要求 居民醫(yī)保要求 身份證明 身份證+社保卡原件 戶口本+醫(yī)保電子憑證 病史資料 住院病歷+出院小結(jié) 門診病歷+檢查報告 診斷證明 需副主任醫(yī)師以上簽字 主治醫(yī)師簽字即可
（二）審核流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
申請渠道
線上：江西醫(yī)保服務(wù)平臺APP上傳電子材料
線下：二級以上醫(yī)院醫(yī)保辦現(xiàn)場辦理
代辦需提供公證委托書及雙方身份證
待遇支付規(guī)則
起付線：職工醫(yī)保0元，居民醫(yī)保500元/年
報銷比例：
病種分類 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 年度限額（元） 重大疾病類 90% 80% 20萬 慢性功能性疾病 85% 75% 10萬 罕見病類 95% 85% 30萬
動態(tài)管理機(jī)制
每季度復(fù)核治療必要性
連續(xù)6個月未就醫(yī)自動取消資格
病情變化可申請限額調(diào)整
（三）特殊情形處理
跨省就醫(yī)備案
需選擇國家平臺登記的定點醫(yī)院
報銷比例降低10個百分點
限額按本地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
待遇銜接規(guī)則
轉(zhuǎn)為住院治療時，門診限額未使用部分可抵扣住院費用
死亡或喪失參保資格時，限額自動失效
參保人應(yīng)重點關(guān)注病種目錄更新（2025年新增CAR-T治療腫瘤等3類適應(yīng)癥），建議通過12345熱線或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取最新政策。待遇享受期自審核通過次月起生效，材料弄虛作假將納入醫(yī)保信用黑名單。