需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)師診斷認(rèn)定，并提交相關(guān)病歷資料進(jìn)行申請(qǐng)備案
在2025年，福建省福州市的參保人員若需申請(qǐng)特殊門診待遇，必須首先被診斷患有納入醫(yī)保基金支付范圍的門診特殊病種，然后在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由具備資質(zhì)的主治及以上職稱的?？漆t(yī)生進(jìn)行認(rèn)定，并填寫相應(yīng)的認(rèn)定申請(qǐng)表，同時(shí)提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明等材料，完成申請(qǐng)備案流程后，方可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇 。
一、 申請(qǐng)資格與病種范圍
參保身份要求 申請(qǐng)人必須是福州市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。無(wú)論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，只要符合病種條件并完成認(rèn)定程序，均可申請(qǐng)享受特殊門診待遇。
病種范圍 福州市的門診特殊病種涵蓋了多種需要長(zhǎng)期門診治療的慢性病和重大疾病。根據(jù)現(xiàn)有信息，病種數(shù)量在29至30余項(xiàng)之間 。常見的特殊病種包括高血壓病、糖尿病、重性精神病（如精神分裂癥）等。具體的病種目錄以福州市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新官方文件為準(zhǔn)。
認(rèn)定醫(yī)院與醫(yī)師資質(zhì) 不同的特殊病種需要在不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。例如，高血壓病和糖尿病可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)定；而重性精神病則有指定的專科醫(yī)院負(fù)責(zé) 。進(jìn)行認(rèn)定的醫(yī)生必須是該專科的主治醫(yī)師或以上職稱的臨床醫(yī)師 。
二、 申請(qǐng)所需材料與流程
必備申請(qǐng)材料 申請(qǐng)特殊門診待遇需要準(zhǔn)備以下核心材料：
- 填寫完整的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》或《門診特殊病種和診療項(xiàng)目確認(rèn)表》 。
- 申請(qǐng)人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社?？ǎ?。
- 與所申請(qǐng)病種直接相關(guān)的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明等醫(yī)學(xué)證明文件 。
申請(qǐng)辦理流程 通常的流程是：參保人員在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由符合條件的?？漆t(yī)生根據(jù)其病情填寫認(rèn)定申請(qǐng)表并提出認(rèn)定意見，醫(yī)院審核蓋章后，參保人持社保卡和已蓋章的申請(qǐng)表及相關(guān)材料，向參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保服務(wù)站提出申請(qǐng)，完成登記備案 。目前，福州市已支持通過“福建醫(yī)療保障”小程序、“閩政通APP”或“E福州”等線上平臺(tái)辦理申請(qǐng) 。
三、 待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
起付標(biāo)準(zhǔn) 福州市特殊門診的年度起付標(biāo)準(zhǔn)通常為400元 。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的特殊門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的起付線是合并累計(jì)計(jì)算的。值得注意的是，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受特殊病種治療的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。
報(bào)銷比例與支付限額特殊門診的報(bào)銷比例和年度最高支付限額（封頂線）因參保類型（職工/居民）、具體病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別而異。例如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特殊病種報(bào)銷比例約為60% 。對(duì)于特定病種，支付限額有明確規(guī)定，如職工醫(yī)保的高血壓病和糖尿病年度最高支付限額為6000元 。部分病種的待遇會(huì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，例如，2025年7月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?strong>精神分裂癥”的年度支付限額已從5000元提高至20000元 。
以下是福州市特殊門診主要待遇標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng)目
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
常見病種年度支付限額
高血壓、糖尿病：6000元
（其他病種限額不同）精神分裂癥：20000元（自2025年7月1日起）
（其他病種限額不同）報(bào)銷比例
具體比例未在摘要中明確，但通常高于居民醫(yī)保
約為60%
年度起付標(biāo)準(zhǔn)
與住院合并累計(jì)，具體金額未在摘要中明確
400元
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線
未明確，但政策鼓勵(lì)基層就醫(yī)
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
完成特殊門診的認(rèn)定并成功備案后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，將按照福州市醫(yī)保政策規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額進(jìn)行結(jié)算，有效減輕長(zhǎng)期慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。相關(guān)政策會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議參保人員關(guān)注福州市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新通知。