70%（職工）和60%（居民）
符合申領(lǐng)條件的參保人員，在患有本市規(guī)定的門診特殊病種或門診慢性病，且病情需長期在門診治療時(shí)，可向具有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核確認(rèn)后，辦理備案登記，即可在后續(xù)于定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行該病種門診治療時(shí)，按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用將按更高比例進(jìn)行結(jié)算。
（一）病種范圍
上海市的門診特殊病種是門診慢特病的重要組成部分，涵蓋病情穩(wěn)定、需長期或終身在門診治療的各類慢性病與特殊疾病。具體的病種目錄會根據(jù)國家及本市政策進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
- 主要病種類別 根據(jù)現(xiàn)有信息，上海試點(diǎn)及重點(diǎn)保障的門診慢特病包括高血壓、糖尿病等慢性病 。參照執(zhí)行的門診大病（可視為特殊病種）通常包含惡性腫瘤的門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等 。有信息指出，門診慢特病種數(shù)量在增加，例如有地區(qū)增至62種 。
病種待遇與限額對比 不同病種的醫(yī)保待遇，如年度最高支付限額，存在差異。雖然上海市2025年的具體分病種限額未在檢索結(jié)果中明確列出，但可參考其他地區(qū)的結(jié)構(gòu)。例如，福州市對不同病種設(shè)定了不同的年度限額 。
病種類別（示例）
福州市年度支付限額（元）
備注
高血壓病、糖尿病
4500
僅作結(jié)構(gòu)參考，非上海2025標(biāo)準(zhǔn)
腦卒中及后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎
6000
僅作結(jié)構(gòu)參考，非上海2025標(biāo)準(zhǔn)
帕金森病、肝硬化（失代償期）
8000
僅作結(jié)構(gòu)參考，非上海2025標(biāo)準(zhǔn)
“免申即享”政策 對于部分診斷明確、治療方案清晰的病種，本市正推行“免申即享”服務(wù)。這意味著，符合條件的患者在完成診斷后，系統(tǒng)可自動完成待遇認(rèn)定，無需個人再主動提交申請材料，極大簡化了流程 。目前，帕金森綜合癥等病種已實(shí)現(xiàn)此便利 。
（二）申領(lǐng)條件與流程
享受門診特殊病種待遇，必須經(jīng)過規(guī)范的認(rèn)定和備案程序。
基本資格 申請人必須是上海市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)與材料 認(rèn)定工作通常由具備資質(zhì)的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 。申請人需提供與所申請病種相關(guān)的完整病歷資料，這通常包括檢查檢驗(yàn)報(bào)告、疾病證明或出院小結(jié)等 。具體所需材料需遵從醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求 。
申領(lǐng)流程 申領(lǐng)流程一般為：參保人員在具有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 → 由醫(yī)生根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)判斷是否符合條件 → 符合條件的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》并提交相關(guān)病歷資料 → 醫(yī)保部門審核通過后完成備案登記 。部分城市已支持通過官方APP或小程序辦理 。
（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
經(jīng)認(rèn)定備案后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的該病種相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用，將享受優(yōu)于普通門診的醫(yī)保報(bào)銷政策。
報(bào)銷比例 這是門診特殊病種待遇的核心優(yōu)勢。根據(jù)檢索信息，2025年參保居民的門診特殊病種報(bào)銷比例可達(dá)60%，職工醫(yī)保參保人員則可達(dá)70% 。另有信息顯示，慢性病用藥的報(bào)銷比例可達(dá)到70%-80% 。
起付線與支付限額 門診特殊病種通常有年度起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）和年度最高支付限額，超過限額的部分需個人自付或通過其他保險(xiǎn)（如大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）解決 。有信息表明，部分病種可能不設(shè)起付線 。具體的起付線和限額標(biāo)準(zhǔn)需依據(jù)上海市當(dāng)年的官方文件。
待遇結(jié)算方式 在完成備案后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，只需支付個人自付部分，其余符合規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù) 。
申領(lǐng)門診特殊病種待遇是減輕長期慢性病、特殊疾病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵途徑。整個過程以參保資格為基礎(chǔ)，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定為核心，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷比例的顯著提升。參保人員應(yīng)及時(shí)了解本市公布的具體病種名單和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，在符合條件時(shí)主動申請，以便充分享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障權(quán)益。隨著“免申即享”等便民政策的推廣，未來相關(guān)服務(wù)將更加高效便捷。