25種慢性病納入保障范圍，惡性腫瘤等7類病種需嚴(yán)格醫(yī)學(xué)證明
2025年江西吉安市門診特殊病種（門特）申報延續(xù)“病種限定、分類管理”原則，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎病等25種慢性病。申報需滿足戶籍、參保狀態(tài)及醫(yī)學(xué)診斷三重條件，審核通過后享受85%報銷比例，年度限額最高達(dá)3000元。
一、申報基礎(chǔ)條件
| 類別 | 具體要求 | 依據(jù)來源 |
|---|
| 戶籍與參保 | 需具有吉安市戶籍且參加城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)保 | |
| 病種范圍 | 限定25種慢性病，分Ⅰ類（8種）和Ⅱ類（17種） | |
| 醫(yī)學(xué)證明 | 需二級以上醫(yī)院診斷證明，近2-5年治療記錄 | |
二、病種分類與特殊要求
（一）Ⅰ類病種（8種）
| 病種 | 核心申報材料 | 報銷限額（元/年） | 特殊要求 |
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| 惡性腫瘤 | 病理報告+近3年放化療記錄 | 3000（職工）/2400（居民） | 三級醫(yī)院影像學(xué)報告（CT/MRI） |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 器官損傷檢查+抗核抗體陽性 | | 需提供除皮膚外≥1個臟器損害報告 |
| 慢性腎功能衰竭 | 血肌酐≥442μmol/L+透析記錄 | 2000 | 需提供近2年腹透/血透記錄 |
（二）Ⅱ類病種（17種）
| 病種 | 核心申報材料 | 報銷限額（元/年） | 特殊要求 |
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| 高血壓病 | ≥2次160/100mmHg記錄+靶器官損傷檢查 | | 需提供心/腦/腎/眼底病變證明 |
| 糖尿病 | 2次空腹血糖≥7.0mmol/L+并發(fā)癥報告 | | 需提供腎功能/眼底/神經(jīng)病變證明 |
三、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對比
| 病種 | 準(zhǔn)入條件 | 審核關(guān)鍵點 |
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| 惡性腫瘤 | 病理報告+治療記錄+三級醫(yī)院證明 | 影像學(xué)報告與病理結(jié)果一致性 |
| 慢性房顫 | ≥2次心電圖+24小時動態(tài)心電圖 | 排除甲亢/藥物因素 |
| 血友病 | 凝血因子異常+關(guān)節(jié)出血記錄 | 凝血功能檢測報告 |
四、辦理流程
- 1.材料提交攜帶《門診特殊慢性病種申辦表》、身份證、社?？ā⒉v資料至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茞盒阅[瘤等7類病種需額外提供近2年治療記錄
- 2.審核流程醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇彛?個工作日）醫(yī)保局復(fù)審（10個工作日）專家委員會終審（15個工作日）
- 3.待遇生效通過后發(fā)放《門診特殊病種醫(yī)療證》職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷75%（尿毒癥等特殊病種納入統(tǒng)籌支付）
注：申報材料需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，異地居住者可由三甲醫(yī)院代為提交。2025年政策延續(xù)2022年《吉安城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病種管理辦法》框架，未新增病種或調(diào)整報銷比例。
