二級(jí)及以上醫(yī)院認(rèn)定/3-5個(gè)工作日辦結(jié)/年度報(bào)銷(xiāo)限額最高5500元
2025年山東威海門(mén)診慢特病申領(lǐng)需滿足醫(yī)保參保（職工或居民醫(yī)保）、所患疾病納入山東省統(tǒng)一病種目錄（含新增病種），并通過(guò)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院審核備案。申請(qǐng)人需提交病歷材料，備案后可享受門(mén)診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，異地就醫(yī)需提前線上備案。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 適用人群
威海市醫(yī)保參保人員（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）。
2. 病種范圍
- 基礎(chǔ)病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等山東省統(tǒng)一規(guī)定病種。
- 新增病種：2025年新增慢性心力衰竭、阿爾茨海默病、強(qiáng)直性脊柱炎等7個(gè)病種。
- 特殊要求：部分病種需提供病理報(bào)告（如惡性腫瘤）或影像學(xué)檢查證明（如肝硬化）。
3. 病種分類(lèi)與待遇差異
| 醫(yī)保類(lèi)型 | 病種類(lèi)別 | 年度限額 | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 普通慢特病 | 最高5500元 | 二級(jí)醫(yī)院70%-85%（退休+5%） |
| 職工醫(yī)保 | 惡性腫瘤等重癥 | 取消限額 | 60%-90%（無(wú)起付線） |
| 居民醫(yī)保 | 高血壓/糖尿病 | 1000-1500元 | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% |
| 居民醫(yī)保 | 特定慢特?。ㄈ缒蚨景Y） | 與住院合并計(jì)算 | 按住院標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)醫(yī)院50%） |
二、辦理流程與材料
1. 申請(qǐng)步驟
- Step 1：攜帶住院病歷、門(mén)診檢查報(bào)告、診斷證明等材料，到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（如威海市中心醫(yī)院）相關(guān)科室審核。
- Step 2：醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種備案表》，患者持表至醫(yī)院慢病辦理窗口完成備案，3-5個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
2. 所需材料
- 必交材料：身份證、社?？?、近2年住院/門(mén)診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單（需醫(yī)院蓋章）。
- 特殊情形：異地居住人員可通過(guò)“愛(ài)山東APP”或“威海醫(yī)保APP”線上提交材料。
3. 辦理地點(diǎn)與時(shí)間
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：威海市中心醫(yī)院（門(mén)診樓1樓便民服務(wù)中心）、威海新正元康復(fù)醫(yī)療中心等二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 辦公時(shí)間：工作日8:30-11:30、13:30-17:00（以醫(yī)院公示為準(zhǔn)）。
三、報(bào)銷(xiāo)政策與注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 起付線：職工醫(yī)保500元，居民醫(yī)保100元（高血壓/糖尿病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)起付線）。
- 支付范圍：僅限與認(rèn)定病種相關(guān)的門(mén)診用藥、檢查及治療費(fèi)用，美容整形、保健品等自費(fèi)。
2. 異地就醫(yī)
- 備案要求：跨省就醫(yī)需提前通過(guò)醫(yī)保APP備案，目前支持10種病種（如惡性腫瘤門(mén)診放化療）異地直接結(jié)算。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：異地就醫(yī)按就醫(yī)地起付線執(zhí)行，報(bào)銷(xiāo)比例較本地降低10%。
3. 有效期與復(fù)審
- 備案時(shí)效：多數(shù)病種備案后長(zhǎng)期有效，惡性腫瘤鎮(zhèn)痛治療等需每年續(xù)期審核。
- 材料更新：復(fù)審需提供近1年病歷及檢查報(bào)告，未按時(shí)辦理將暫停待遇。
參保人可通過(guò)“威海醫(yī)?！惫俜角啦樵?xún)完整病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，建議優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以享受更高報(bào)銷(xiāo)比例。辦理過(guò)程中如有疑問(wèn)，可撥打醫(yī)保熱線12393咨詢(xún)。