44種（I類9種、II類35種），無起付線，按住院比例報(bào)銷，跨省異地就醫(yī)執(zhí)行住院報(bào)銷政策，支付限額動(dòng)態(tài)調(diào)整。

2025年江西宜春門診特病申請(qǐng)條件以參保身份、疾病診斷、醫(yī)學(xué)材料為核心，需符合全省統(tǒng)一病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通過定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)，審批通過后享受門診特病待遇，報(bào)銷比例與住院相同，年度支付限額按病種確定，多病種可疊加限額，跨省異地執(zhí)行住院報(bào)銷政策，材料造假將取消資格并追回待遇。

一、申請(qǐng)資格與范圍

1. 疾病范圍 宜春市門診特病病種共44種，分為I類和II類。I類共9種，包括惡性腫瘤門診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核。II類共35種，包括重性精神病、高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、腦卒中等。病種目錄執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)審期限從不復(fù)審到5年不等，部分病種如兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、兒童孤獨(dú)癥在18周歲終結(jié)。

   類別	病種數(shù)量	代表病種	復(fù)審期限特點(diǎn)
   I類	9種	惡性腫瘤、器官移植抗排異治療	多數(shù)不復(fù)審，個(gè)別2-5年
   II類	35種	高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病伴并發(fā)癥	不復(fù)審至5年不等，部分年齡限制

2. 參保要求 申請(qǐng)人需為宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。跨省異地就醫(yī)人員，按跨省異地住院報(bào)銷政策執(zhí)行。參保狀態(tài)需正常有效，欠費(fèi)或暫停參保期間無法申請(qǐng)。

3. 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病種需二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具出院小結(jié)或疾病診斷證明書，并附相關(guān)檢查報(bào)告。例如，惡性腫瘤需病理報(bào)告或影像學(xué)報(bào)告，糖尿病伴有并發(fā)癥需血糖監(jiān)測(cè)記錄及并發(fā)癥診斷依據(jù)。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，部分病種需多項(xiàng)材料組合，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡需抗核抗體陽性及系統(tǒng)受損檢查等。

二、申請(qǐng)流程與材料

1. 申請(qǐng)流程 申請(qǐng)人需到定點(diǎn)醫(yī)院（通常為二級(jí)及以上公立醫(yī)院）專科門診就診，由副主任及以上醫(yī)師填寫《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，并附相關(guān)醫(yī)學(xué)材料。醫(yī)院醫(yī)保辦初審后，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。審批通過后，待遇生效，享受門診特病報(bào)銷。異地安置人員可在安置地定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)，材料郵寄或線上提交。

2. 所需材料 申請(qǐng)需提交以下材料：

   • 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>；
   • 《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)師簽字、醫(yī)院蓋章）；
   • 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院小結(jié)或疾病診斷證明書；
   • 近二年內(nèi)的相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查等）；
   • 其他與病種相關(guān)的治療記錄或復(fù)查材料。

   材料類型	具體內(nèi)容	備注
   身份證明	醫(yī)保電子憑證/身份證/社保卡	原件及復(fù)印件
   申請(qǐng)表格	《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》	醫(yī)院蓋章、醫(yī)師簽字
   診斷材料	出院小結(jié)/疾病診斷證明書	二級(jí)及以上醫(yī)院出具
   檢查報(bào)告	病理、影像、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告	近二年內(nèi)有效

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)

1. 報(bào)銷比例門診特病醫(yī)療費(fèi)用不再設(shè)置起付線，按職工醫(yī)保或居民醫(yī)保規(guī)定的住院支付比例報(bào)銷。職工醫(yī)保報(bào)銷比例通常為80%-90%，居民醫(yī)保為60%-70%，具體比例以參保地政策為準(zhǔn)。跨省異地就醫(yī)執(zhí)行住院報(bào)銷政策，報(bào)銷比例可能略有降低。

2. 支付限額I類病種年度最高支付限額按住院報(bào)銷限額執(zhí)行（通常幾十萬元）。II類病種按病種分別確定（如高血壓伴并發(fā)癥約5000元/年，糖尿病伴并發(fā)癥約6000元/年），患多個(gè)II類病種的，每增加一種，年度支付限額增加2000元。支付限額含基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)，超限額部分自費(fèi)。

   類別	支付限額特點(diǎn)	疊加規(guī)則
   I類	按住院限額（高）	無疊加
   II類	按病種固定（中低）	每增加一種病種+2000元/年

3. 復(fù)審與監(jiān)管 部分病種需定期復(fù)審（如耐多藥肺結(jié)核2年、慢性支氣管炎5年），復(fù)審未通過將終止待遇。醫(yī)保部門對(duì)門診特病進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)管，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開藥，偽造材料、轉(zhuǎn)賣藥品等行為將取消資格并追回違規(guī)待遇。定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保醫(yī)師需嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療。

門診特病政策為慢性病和特殊病患者提供了重要保障，申請(qǐng)條件明確、流程規(guī)范，待遇標(biāo)準(zhǔn)兼顧公平與可持續(xù)，參保人員應(yīng)如實(shí)提供材料，合規(guī)享受待遇，醫(yī)保部門將持續(xù)優(yōu)化服務(wù)、加強(qiáng)監(jiān)管，確保基金安全與群眾受益。